PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS ………………
Jln. ............................................ Kode Pos ...........
Telp : ………………. Email : …………………………………..

Nomor : /…………-…………./VI-2023 Arosuka, …………… 2023

Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permintaan Proses Pengadaan
E - Purchasing
Kepada Yth :
Kepala UKPBJ Kab. Solok
di
Tempat

Sehubungan dengan adanya paket pekerjaan Belanja ……………………….. pada

kegiatan ………………………, di minta kepada saudara untuk dapat memproses
pekerjaan tersebut berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
pengadaan Barang / Jasa Pemerintah. Bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Kode Anggaran : .......................
2. Nama Sub Kegiatan : ……………………..
3. Nama Pekerjaan : Belanja ………….
4. Pagu Dana : Rp……………,-
5. Terbilang : ……………………. rupiah
6. Nilai Total HPS : Rp. ……………,-
7. Terbilang : ……………………. rupiah
8. Sumber Dana : ……………
9. Tahun Anggaran : 2023
10. Spesifikasi :-
11. Jenis Pengadaan : Jasa
12. Pemilihan Penyedia : E-Catalogue
13. Bukti Perjanjian : Kuitansi Perjanjian Kerjasama
14. Waktu Pelaksanaan : Juli 2023

Nama Penyedia : MUJIONO

Alamat : Ruko Emerald Townhouse EB/AA2No.30, Jl. Jombang Raya
Desa Parigi Kecamatan Pondok Aren Kota Tanggerang
Selatan Provinsi Banten

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

……………………….
NIP. ……………………..