Nomor : .............../DHH/.............../.............../2011 Blitar, .............-..............................

2011
Lampira : 1 (Satu Bendel) Berkas Kepada
n : Permohonan Pemeriksaan & Penerbitan Yth. Bapak Pejabat Penerbit SKSKB- KR
Perihal Berkas SKSKB - KR Dinas Kehutanan dan Pekerbunan
Kabupaten Blitar
DI
BLITAR

Bersama dengan ini kami (Yang Mengajukan Penerbitan) :

Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk mengadakan Pemeriksaan Berkas dan Penerbitan Dokumen
SKSK-KR untuk Keperluan Pengangkutan Hasil Hutan milik atas nama :
Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Tempat Muat : .................................................................................
dengan Perincian hasil hutan sebagai berikut :
A. JUMLAH / VOLUME
JENIS JUMLAH VOLUME
................................ : ............................. BTG/Bdl/Pcs/......... ................................. M3/SM/Ton
.
................................ : ............................. BTG/Bdl/Pcs/......... ................................. M3/SM/Ton
.
B. ASAL-USUL HASIL HUTAN (BUKTI KEPEMILIKAN)
 Ijin Tebang Nomor : 522.21/.............../ 409.3110/2011
 Tanggal : ............-...............................- 2011
 Nomor. LHP : ................/15/1521/16/............./2011
 Tanggal : ..................................................2011
C. ALAT ANGKUT & NOMOR POLISI : ............................................ No. Polisi ........................................
D. TANGGAL PENGANGKUTAN : ............-...............................- 2011
E. TUJUAN PENGANGKUTAN
 Nama Tujuan / Pembeli : .....................................................................................................
 Alamat Kantor : .....................................................................................................
 Alamat Bongkar / Transit : .....................................................................................................
Segala sesuatu yang berkaitan dengan Hasil Hutan yang diangkut kami nyatakan sebagai berikut :
1. Hasil hutan yang diangkut berasal dari dokumen asal usul Hasil Hutan yang sah dan berasal dari kayu
Desa / Hutan Rakyat / Pekerbunan Bukan Kayu dari hutan Negara.
2. Kami bertanggung jawab terhadap kesesuaian Fisik berupa Jumlah, Volume, Identitas alat angkut.
Tujuan pengangkutan dan Jenis Hasil Hutan yang diangkut serta kebenaran isi yang tercantum pada
dokumen SKSKB-KR
3. Apabila terjadi hal - hal yang berkaitan dengan Hukum Berupa Penyimpangan / Penyalahgunaan
dokumen. SKSKB-KR, Kami selaku Pemohon/Pemilik Bertanggung Jawab sepenuhnya Terhadap
Sanksi Hukum Yang Berlaku.

Acc Penerbitan Tgl. : .........-.......................... 2011. Pemohon / Pemilik

No. Seri SKSKB-KR DG ......................................
Paraf

.................................. ..................................
No. Reg /15/1521/ /SKSKB-KR
#Tembusan disampaikan kepada Yth. :
Bapak Kepala Dinas HUTBUN Kab. Blitar
*) Coret yang tidak perlu