DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

UPT PUSKESMAS PARUNG

JL.raya Parung No.575 Parung-Bogor,

Tlp: (0251) 8615184 Email : pkmparung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ...................................................

Sehubungan dengan nota dinas pencairan dana sebesar Rp. 13.700.000 ( Tiga Belas Juta Tujuh

Ratus Ribu Rupiah ) dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah Uang tersebut akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan pelayanan kesehatan

dasar di Puskesmas dan Dukungan Manajemen Puskesmas ( DAK ) Yang kami laksanakan pada Bulan

………….. 2020, dan tidak akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan di luar kegiatan tersebut di atas.

2. Pertanggung jawaban kegiatan yang kami serahkan adalah benar di laksanakan sesuai DPA.

3. Apabila dalam pelaksanaan kegiatan terjadi penyimpangan pemanfaatan dana dan mengakibatkan

permasalahan Hukum sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

4. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara saya

bersedia mengembalikan kerugian Negara tersebut ke kas Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya.

Cibinong, 2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)

………………………………………
NIP. ……………………..