KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL
GEDUNG PRIJADI PRAPTOSUHARDJO I LANTAI I
JALAN LAPANGAN BANTENG TIMUR NO. 2-4 JAKARTA 10710
TELEPON (021) 3449230 PSW 5216,5217, (021) 3846322 FAKSIMILE (021) 3846322
SITUS www.perbendaharaan.go.id

DAFTAR RINCIAN PENGELUARAN RIIL PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................
NIP/Gol : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Unit Organisasi : ................................................................
Bank/No Rekening : ................................................................
NPWP : ................................................................
berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
tanggal. ................................................ Nomor..................................................., dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Rincian seluruh biaya perjalanan dinas pegawai meliputi :

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.Mengetahui/Menye
Jakarta,
Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Yang melakukan perjalanan dinas

............................................ ...........................................................
NIP ...................................................