BERITA ACARA PENGHAPUSAN BARANG

NOMOR : 020 / - ....... / ...........

Pada hari ini .................. Tanggal ............................... Bulan ........................... Tahun ............,

bertempat di Sekolah Dasar Negeri.......................................................UPT TK-SD dan Non Formal Kecamatan

Cicalengka Kabupaten Bandung, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................

NIP : ..........................................................

Jabatan : ..........................................................

Tempat bekerja : ..........................................................

Menerangkan bahwa telah dilakukan penghapusan Barang Milik Daerah yang Kondisinya
*(Rusak Berat, Hilang, Dipindah tangankan)
yang terdiri dari :

1. ......................................................

2. ......................................................

3. ......................................................

4. ......................................................

5. .....................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk diketahui dan diperguanakan sebagamana mestinya.
Mengetahui, Bandung, .................................2017

PENYIMPANAN DAN PENGURUS

Kepala Sekolah Dasar Negeri BARANG
............................................. SD NEGERI .......................................

................................................. .............................................................
NIP.

Mengetahui,
Kepala UPT TK, SD, Dan Non Formal
Kecamatan Cicalengka

Dra. Hj. EVI SRIYANTI, M.Si

NIP.19620512 198204 2 006

*)Pilih Salah Satu