FORMULIR PENILAIAN SASARAN KERJA DAN PERILAKU KERJA PNS

MINGGU I, II, III, IV, V BULAN September TAHUN 2018

DARI TANGGAL 1 September 2018 s/d 30 September 2018

A. IDENTITAS PNS
NO I. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI NO II. PEJABAT PENILAI
1 Nama Andi Helsyam Akhmad,AMK 1 Nama
2 NIP 19851204 201001 1 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol. Penata Muda, Gol. III/a 3 Pangkat/Gol.
4 Jabatan Perawat Mahir 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Kandai 5 Unit Kerja
6 Absen TMK : Sakit: Izin: Tugas Cuti 6 Sanksi yang dikenakan
Luar:
TMA :

B URAIAN KEGIATAN SASARAN KERJA :

URAIAN KEGIATAN /
HARI/TGL MATERI VOLUME
TUGAS JABATAN
MINGGU I
Sabtu, 1
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
September 2018

MINGGU II

Senin, 3 Membuat laporan Keuangan

Menyelesaikan SPJ APBD 1
September 2018 APBD
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Dokumen Akreditasi (SK) Mengidentifikasi SK pada Instrumen 1

Selasa, 4
Verifikasi Laporan Verifikasi laporan pertanggung jawaban 1
September 2018

Rabu, 5
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
September 2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Merekap SPJ Membuat Rekapan Belanja 1

Kamis, 6
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 2
September 2018
Mengukur TTV 2
Kamis, 6
September 2018

Melakukan perawatan luka ( GV) 2

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 2
Melakukan dokumentasi keperawatan
2

Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1

Jumat, 7
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
September 2018

Sabtu, 8
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
September 2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1

MINGGU III
Senin, 10
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
September 2018
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Rabu, 12
Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1
September 2018

Kamis, 13 Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
September 2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK

Jumat, 14
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
September 2018

Sabtu, 15
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
September 2018

MINGGU IV
Senin,17 Menyetor laporan ke Dinkes dan
Menyetor laporan 1
September 2018 konsultasi
Selasa, 18
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
September 2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Mengumpulkan laporan 1

Rabu,19
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
September 2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Memverivikasi laporan makan 1

Kamis, 20 Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
September 2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK

Jumat, 21
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
September 2018

Sabtu, 22
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
September 2018

MINGGU V

Senin, 24
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
September 2018
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1
Selasa, 25
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
September 2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Mengumpulkan laporan 1

Rabu, 26
Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1
September 2018

Kamis, 27 Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
September 2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK
Jumat, 28 Membuat laporan Membuat spj belanja 1
September 2018
Sabtu, 29
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
September 2018

JUMLAH
C. URAIAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS.
NO. PENILAIAN PERILAKU KERJA (40%)
1. ORIENTASI PELAYANAN (5 % )
2. INTEGRITAS (5 %)
3. DISIPLIN : (25 %)
- Tidak mengikuti Apel Pagi/SiangUpacara = kali
- Tidak Masuk kerja (ALPA), = kali
- Izin = hari
- Sakit (surat sakit/ket dokter)*, = hari
- Cuti = hari
4. KERJA SAMA (non pejabat Struktural) /KEPEMIMPINAN (Pejabat Struktural)
NILAI CAPAIAN PERILAKU KERJA (100%)

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Kendari

dr.Putu Agustin Kusumawati dr.Hj,Sunarni

Nip.19740816 200212 2 005 Nip.19790329 200903 2 002

Mengetahui
Kepala Badan/Dinas Kesehatan Kota Kendari

dr.Rahminingrum P.M.Kes
Nip.19640207 198910 2 001
AKU KERJA PNS
HUN 2018
ember 2018

II. PEJABAT PENILAI

dr. Hj. Sunarni
19790329 200903 2002
Penata Tk I, Gol. III/d
Kepala Puskesmas Kandai
Puskesmas Kandai

TERTUN
TUNTAS WAKTU KET.
DA

1
1

1
1

1
 1

1
1

72
RJA PNS.
NILAI KET.

0%

Kendari, 30 September 2018

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

Andi Helsyam Akhmad, AMK

Nip. 19851204 201001 1 006
 FORMULIR PENILAIAN SASARAN KERJA DAN PERILAKU KERJA PNS
MINGGU I, II, III, IV, V BULAN Agustus TAHUN 2018
DARI TANGGAL 1 Agustus 2018 s/d 31 AGUSTUS 2018

A. IDENTITAS PNS
NO I. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI NO II. PEJABAT PENILAI
1 Nama Andi Helsyam Akhmad,AMK 1 Nama
2 NIP 19851204 201001 1 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol. Penata Muda, Gol. III/a 3 Pangkat/Gol.
4 Jabatan Perawat Mahir 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Kandai 5 Unit Kerja
6 Absen TMK : Sakit: Izin: Tugas Cuti 6 Sanksi yang dikenakan
Luar:
TMA :

B URAIAN KEGIATAN SASARAN KERJA :

URAIAN KEGIATAN /
HARI/TGL MATERI VOLUME
TUGAS JABATAN
MINGGU I
Rabu, 1 Agustus
Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1
2018

Kamis, 2 Agustus Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK

Jumat, 3 Agustus
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

Sabtu, 4 Agustus
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

MINGGU II

Senin, 6 Membuat laporan Keuangan

Menyelesaikan SPJ APBD 1
Agustus 2018 APBD
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Dokumen Akreditasi (SK) Mengidentifikasi SK pada Instrumen 1

Selasa, 7 Agustus
Verifikasi Laporan Verifikasi laporan pertanggung jawaban 1
2018

Rabu, 8 Agustus
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1
Rabu, 8 Agustus
2018

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Merekap SPJ Membuat Rekapan Belanja 1

Kamis, 9 Agustus
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 2
2018
Mengukur TTV 2

Melakukan perawatan luka ( GV) 2

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 2
Melakukan dokumentasi keperawatan
2

Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1

Jumat, 10 Agustus
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

Sabtu, 11 Agustus
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1

MINGGU III
Senin, 13 Agustus
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1
Selasa, 14
Mengolah Laporan Membuat laporan keuangan 1
Agustus 2018

Rabu, 15 Agustus
Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1
2018

Kamis, 16 Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
Agustus 2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK
Jumat, 17 Agustus
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

Sabtu, 18
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
Agustus 2018

MINGGU IV
Senin,20 Agustus Menyetor laporan ke Dinkes dan
Menyetor laporan 1
2018 konsultasi

Selasa, 21
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
Agustus 2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Mengumpulkan laporan 1

Rabu,22 Agustus
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Memverivikasi laporan makan 1

Kamis, 23 Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
Agustus 2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK

Jumat, 24 Agustus
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

Sabtu, 25
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
Agustus 2018

MINGGU V

Senin, 27 Agustus
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

 Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1
Selasa, 28
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
Agustus 2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Mengumpulkan laporan 1

Rabu, 29 Agustus
Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1
2018

Kamis, 30 Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
Agustus 2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK
Jumat, 31 Agustus Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

JUMLAH
C. URAIAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS.
NO. PENILAIAN PERILAKU KERJA (40%)
1. ORIENTASI PELAYANAN (5 % )
2. INTEGRITAS (5 %)
3. DISIPLIN : (25 %)
- Tidak mengikuti Apel Pagi/SiangUpacara = kali
- Tidak Masuk kerja (ALPA), = kali
- Izin = hari
- Sakit (surat sakit/ket dokter)*, = hari
- Cuti = hari
4. KERJA SAMA (non pejabat Struktural) /KEPEMIMPINAN (Pejabat Struktural)
NILAI CAPAIAN PERILAKU KERJA (100%)

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Kendari

dr.Putu Agustin Kusumawati dr.Hj,Sunarni

Nip.19740816 200212 2 005 Nip.19790329 200903 2 002

Mengetahui
Kepala Badan/Dinas Kesehatan Kota Kendari

dr.Rahminingrum P.M.Kes
Nip.19640207 198910 2 001
AKU KERJA PNS
UN 2018
TUS 2018

II. PEJABAT PENILAI

dr. Hj. Sunarni
19790329 200903 2002
Penata Tk I, Gol. III/d
Kepala Puskesmas Kandai
Puskesmas Kandai

TERTUN
TUNTAS WAKTU KET.
DA

1
1

1
1

1
 1

1
1

72
RJA PNS.
NILAI KET.

0%

Kendari, 31 Agustus 2018

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

Andi Helsyam Akhmad, AMK

Nip. 19851204 201001 1 006
 FORMULIR PENILAIAN SASARAN KERJA DAN PERILAKU KERJA PNS
MINGGU I, II, III, IV, V BULAN Juli TAHUN 2018
DARI TANGGAL 2 Juli 2018 s/d 30 Juli 2018

A. IDENTITAS PNS
NO I. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI NO II. PEJABAT PENILAI
1 Nama Andi Helsyam Akhmad,AMK 1 Nama
2 NIP 19851204 201001 1 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol. Penata Muda, Gol. III/a 3 Pangkat/Gol.
4 Jabatan Perawat Mahir 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Kandai 5 Unit Kerja
6 Absen TMK : Sakit: Izin: Tugas Cuti 6 Sanksi yang dikenakan
Luar:
TMA :

B URAIAN KEGIATAN SASARAN KERJA :

URAIAN KEGIATAN /
HARI/TGL MATERI VOLUME
TUGAS JABATAN
MINGGU I
Senin, 2 Juli Membuat laporan Keuangan
Menyelesaikan SPJ APBD 1
2018 APBD
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Dokumen Akreditasi (SK) Mengidentifikasi SK pada Instrumen 1

Selasa, 3 Juli
Verifikasi Laporan Verifikasi laporan pertanggung jawaban 1
2018

Rabu, 4 Juli 2018

Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Merekap SPJ Membuat Rekapan Belanja 1

Kamis, 5 Juli 2018

Pelayanan Medik Melakukan anamnese 2

Mengukur TTV 2

Melakukan perawatan luka ( GV) 2

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 2
Melakukan dokumentasi keperawatan
2
 Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1

Jumat, 6 Juli 2018

Membuat laporan Membuat spj belanja 1

Sabtu, 7 Juli 2018

Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1

MINGGU II
Senin, 9 Juli 2018
Membuat laporan Membuat spj belanja 1

Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1
Selasa, 10 Juli
Mengolah Laporan Membuat laporan keuangan 1
2018

Rabu, 11 Juli
Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1
2018

Kamis, 12 Juli Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK

Jumat, 13 Juli
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

Sabtu, 14 Juli
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

MINGGU III
Senin,16 Juli Menyetor laporan ke Dinkes dan
Menyetor laporan 1
2018 konsultasi

Selasa,17 Juli
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1
Selasa,17 Juli
2018

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Mengumpulkan laporan 1

Rabu,18 Juli 2018

Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Memverivikasi laporan makan 1

Kamis, 19 Juli Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK

Jumat, 20 Juli
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

Sabtu, 21 Juli
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

MINGGU IV

Senin, 23 Juli
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1
Selasa, 24 Juli
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Mengumpulkan laporan 1

Rabu, 25 Juli
Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1
2018

Kamis, 26 Juli Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
2018 pajak
Kamis, 26 Juli
2018
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK
Jumat, 27 Juli Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018
Sabtu, 28 Juli Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018
MINGGU V
Senin, 30 Membuat laporan Keuangan
Juli 2018 Menyelesaikan SPJ APBD 1
APBD
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
Mengukur TTV 1
Melakukan perawatan luka ( GV) 1
Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1
Dokumen Akreditasi (SK) Mengidentifikasi SK pada Instrumen 1

Selasa, 31 Juli Verifikasi Laporan Verifikasi laporan pertanggung jawaban 1

2018

JUMLAH
C. URAIAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS.
NO. PENILAIAN PERILAKU KERJA (40%)
1. ORIENTASI PELAYANAN (5 % )
2. INTEGRITAS (5 %)
3. DISIPLIN : (25 %)
- Tidak mengikuti Apel Pagi/SiangUpacara = kali
- Tidak Masuk kerja (ALPA), = kali
- Izin = hari
- Sakit (surat sakit/ket dokter)*, = hari
- Cuti = hari
4. KERJA SAMA (non pejabat Struktural) /KEPEMIMPINAN (Pejabat Struktural)
NILAI CAPAIAN PERILAKU KERJA (100%)

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Kendari

dr.Putu Agustin Kusumawati dr.Hj,Sunarni

Nip.19740816 200212 2 005 Nip.19790329 200903 2 002

Mengetahui
Kepala Badan/Dinas Kesehatan Kota Kendari

dr.Rahminingrum P.M.Kes
Nip.19640207 198910 2 001
AKU KERJA PNS
N 2018
2018

II. PEJABAT PENILAI

dr. Hj. Sunarni
19790329 200903 2002
Penata Tk I, Gol. III/d
Kepala Puskesmas Kandai
Puskesmas Kandai

TERTUN
TUNTAS WAKTU KET.
DA

1
1

1
1

1
 1
1

1
1
1
1

1
1

81
RJA PNS.
NILAI KET.

0%

Kendari, 31 Juli 2018

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

Andi Helsyam Akhmad, AMK

Nip. 19851204 201001 1 006
 FORMULIR PENILAIAN SASARAN KERJA DAN PERILAKU KERJA PNS
MINGGU I, II, III, IV, V BULAN JUNI TAHUN 2018
DARI TANGGAL 2 JUNI 2018 s/d 30 JUNI 2018

A. IDENTITAS PNS
NO I. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI NO II. PEJABAT PENILAI
1 Nama Andi Helsyam Akhmad,AMK 1 Nama
2 NIP 19851204 201001 1 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol. Penata Muda, Gol. III/a 3 Pangkat/Gol.
4 Jabatan Perawat Mahir 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Kandai 5 Unit Kerja
6 Absen TMK : Sakit: Izin: Tugas Cuti 6 Sanksi yang dikenakan
Luar:
TMA :

B URAIAN KEGIATAN SASARAN KERJA :

URAIAN KEGIATAN /
HARI/TGL MATERI VOLUME
TUGAS JABATAN
MINGGU I
Sabtu, 2 Juni Menyusun rencana kegiatan keuangan
Membuat Rencana Kerja 1
2018 program APBD
Membuat laporan Keuangan
Membuat lap realisasi APBD Juni 1
APBD

MINGGU II
Senin, 4 Juni Membuat laporan Keuangan
Menyelesaikan SPJ APBD 1
2018 APBD
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Dokumen Akreditasi (SK) Mengidentifikasi SK pada Instrumen 1

Selasa, 5 Juni
Verifikasi Laporan Verifikasi laporan pertanggung jawaban 1
2018

Rabu, 6 Juni 2018

Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Merekap SPJ Membuat Rekapan Belanja 1

Kamis, 7 Juni
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 2
2018
Kamis, 7 Juni
2018
Mengukur TTV 2

Melakukan perawatan luka ( GV) 2

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 2
Melakukan dokumentasi keperawatan
2

Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1

Jumat, 8 Juni
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

Sabtu, 9 Juni
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1

MINGGU III

MINGGU IV
Kamis, 21 Juni
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1
Jumat, 22 Juni
Mengolah Laporan Membuat laporan keuangan 1
2018

Sabtu, 23 Juni
Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1
2018

MINGGU V
Senin,25 Juni Menyetor laporan ke Dinkes dan
Menyetor laporan 1
2018 konsultasi

Selasa,26 Juni
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
 Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Mengumpulkan laporan 1

Rabu,27 Juni
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Memverivikasi laporan makan 1

Kamis, 28 Juni Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK

Jumat, 29 Juni
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

Sabtu, 30 Juni
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018
JUMLAH

C. URAIAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS.

NO. PENILAIAN PERILAKU KERJA (40%)
1. ORIENTASI PELAYANAN (5 % )
2. INTEGRITAS (5 %)
3. DISIPLIN : (25 %)
- Tidak mengikuti Apel Pagi/SiangUpacara = kali
- Tidak Masuk kerja (ALPA), = kali
- Izin = hari
- Sakit (surat sakit/ket dokter)*, = hari
- Cuti = hari
4. KERJA SAMA (non pejabat Struktural) /KEPEMIMPINAN (Pejabat Struktural)
NILAI CAPAIAN PERILAKU KERJA (100%)

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Kendari

dr.Putu Agustin Kusumawati dr.Hj,Sunarni

Nip.19740816 200212 2 005 Nip.19790329 200903 2 002

Mengetahui
Kepala Badan/Dinas Kesehatan Kota Kendari
 dr.Rahminingrum P.M.Kes
Nip.19640207 198910 2 001
AKU KERJA PNS
N 2018
2018

II. PEJABAT PENILAI

dr. Hj. Sunarni
19790329 200903 2002
Penata Tk I, Gol. III/d
Kepala Puskesmas Kandai
Puskesmas Kandai

TERTUN
TUNTAS WAKTU KET.
DA

1
1

1
 1

54

RJA PNS.
NILAI KET.

0%

Kendari, 30 Juni 2018

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

Andi Helsyam Akhmad, AMK

Nip. 19851204 201001 1 006
 FORMULIR PENILAIAN SASARAN KERJA DAN PERILAKU KERJA PNS
MINGGU I, II, III, IV, V BULAN MEI TAHUN 2018
DARI TANGGAL 2 MEI 2018 s/d 31 MEI 2018

A. IDENTITAS PNS
NO I. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI NO II. PEJABAT PENILAI
1 Nama Andi Helsyam Akhmad,AMK 1 Nama
2 NIP 19851204 201001 1 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol. Penata Muda, Gol. III/a 3 Pangkat/Gol.
4 Jabatan Perawat Mahir 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Kandai 5 Unit Kerja
6 Absen TMK : Sakit: Izin: Tugas Cuti 6 Sanksi yang dikenakan
Luar:
TMA :

B URAIAN KEGIATAN SASARAN KERJA :

URAIAN KEGIATAN /
HARI/TGL MATERI VOLUME
TUGAS JABATAN
MINGGU I
Rabu, 2 Mei 2018 Menyusun rencana kegiatan keuangan
Membuat Rencana Kerja 1
program APBD
Membuat laporan Keuangan
Membuat lap realisasi APBD Mei 1
APBD

Kamis, 3 Mei Membuat laporan Keuangan

Menyelesaikan SPJ APBD 1
2018 APBD
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Dokumen Akreditasi (SK) Mengidentifikasi SK pada Instrumen 1

Jumat,4 Mei 2018

Verifikasi Laporan Verifikasi laporan pertanggung jawaban 1

Sabtu,5 Mei 2018

Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Merekap SPJ Membuat Rekapan Belanja 1

MINGGU II

Senin,7 Mei 2018

Pelayanan Medik Melakukan anamnese 2
Senin,7 Mei 2018

Mengukur TTV 2

Melakukan perawatan luka ( GV) 2

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 2
Melakukan dokumentasi keperawatan
2

Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1

Selasa, 8 Mei
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

Rabu, 9 Mei 2018

Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1

Jumat, 11 Mei
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1
Sabtu, 12 Mei
Mengolah Laporan Membuat laporan keuangan 1
2018

MINGGU III

Senin,14 Mei
Membuat Pembukuan Pembukuan Kas APBD 1
2018

Selasa,15 Mei Menyetor laporan ke Dinkes dan

Menyetor laporan 1
2018 konsultasi

Rabu,16 Mei 2018

Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1

Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Mengumpulkan laporan 1

Kamis,17 Mei
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Memverivikasi laporan makan 1

Jumat, 18 Mei Melakukan pungutan dan membayar

Membuat laporan 1
2018 pajak
Mengumupulkan bahan acuan untuk
Dokumen Akreditasi (SK) 1
penyusunan SK

Sabtu, 19 Mei
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

MINGGU IV
Senin, 21 Mei
Membuat laporan Membuat spj belanja 1
2018

Selasa,22 Mei
Membuat laporan Menyelesaikan SPJ belanja 1
2018

Rabu, 23 Mei
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Membuat laporan keuangan 1

Kamis, 24 Mei
Mengolah Laporan Membuat laporan keuangan 1
2018

Jumat,25 Mei
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Membuat laporan Membuat laporan pemeriksaan AMHP 1

Sabtu,26 Mei
Mengolah Laporan Membuat laporan keuangan 1
2018
Dokumen Mengumupulkan bahan acuan untuk
1
Akreditasi (SOP) penyusunan SOP

Minggu V
Senin,28 Mei
Pelayanan Medik Melakukan anamnese 1
2018
Mengukur TTV 1

Melakukan perawatan luka ( GV) 1

Berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat- obatan 1
Melakukan dokumentasi keperawatan
1

Rabu, 30 Mei
Mengolah Laporan Membuat laporan keuangan 1
2018

Kamis, 31 Mei
Mini Lokakarya Evaluasi program kerja 1
2018
JUMLAH

C. URAIAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS.

NO. PENILAIAN PERILAKU KERJA (40%)
1. ORIENTASI PELAYANAN (5 % )
2. INTEGRITAS (5 %)
3. DISIPLIN : (25 %)
- Tidak mengikuti Apel Pagi/SiangUpacara = kali
- Tidak Masuk kerja (ALPA), = kali
- Izin = hari
- Sakit (surat sakit/ket dokter)*, = hari
- Cuti = hari
4. KERJA SAMA (non pejabat Struktural) /KEPEMIMPINAN (Pejabat Struktural)
NILAI CAPAIAN PERILAKU KERJA (100%)

Atasan Pejabat Penilai Pejabat Penilai

Sekretaris Dinas Kesehatan Kota Kendari

dr.Putu Agustin Kusumawati dr.Hj,Sunarni

Nip.19740816 200212 2 005 Nip.19790329 200903 2 002

Mengetahui
Kepala Badan/Dinas Kesehatan Kota Kendari

dr.Rahminingrum P.M.Kes
Nip.19640207 198910 2 001
AKU KERJA PNS
N 2018
2018

II. PEJABAT PENILAI

dr. Hj. Sunarni
19790329 200903 2002
Penata Tk I, Gol. III/d
Kepala Puskesmas Kandai
Puskesmas Kandai

TERTUN
TUNTAS WAKTU KET.
DA

1
1

1
1

1
 1

77

RJA PNS.
NILAI KET.

0%

Kendari, 31 Mei 2018

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai

Andi Helsyam Akhmad, AMK

Nip. 19851204 201001 1 006