KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN

PUSDIKLAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
BALAI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN
JALAN ALUN-ALUN UTARA NOMOR 2 MAGELANG
TELEPON (0293) 363150 FAKSIMILI (0293) 362783 SITUS www.bppk.depkeu.go.id/bdpimmagelang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan bawah ini:

Nama : ................................................................................
NIP/Gol : ................................................................................
Unit Organisasi : ................................................................................
berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal
Nomor ..............................................., dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Rincian seluruh biaya perjalanan pegawai meliputi:
Bukti
No. Uraian Jumlah (Rp)
Ada Tidak

Jumlah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetuji Magelang, ...... Juli 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD

.................................................... ....................................................
NIP ............................................. NIP .............................................