KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916, Faksimile (0271)
632368 http://www.lppm.uns.ac.id E-mail : lppm@uns.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Pelaksana : .................................................................. (diisi Nama Ketua Pelaksana)

2. NIP/ NIK : ................................................................. (diisi NIP/ NIK)
3. Unit Kerja : ................................................................. (diisi asal fakultas/unit kerja)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor: 1015/UN27/HK/2020 dan Perjanjian/ Kontrak Nomor: ...........................
...............................................................................................(diisi Nomor Kontrak Penelitian atau Pengabdian)
mendapatkan Anggaran Penelitian/ Pengabdian dengan judul............................................................................( diisi
Judul Penelitian atau Pengabdian) sebesar Rp...........................................(diisi dengan total anggaran yang diterima)
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Biaya Kegiatan penelitian atau pengabdian dibawah ini meliputi:

No Uraian Jumlah
1. Belanja Barang Non Operasional Lainnya Rp..........................................................
2. Belanja Bahan Rp..........................................................
3. Belanja Perjalanan Lainnya Rp..........................................................

(diisi nilai biaya total per jenis

pembelanjaan yang dikeluarkan)

Jumlah Rp.............. (diisi nilai total jumlah)

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan kegiatan penelitian/
pengabdian dimaksud diatas.
3. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
4. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional
pemerintah.
5. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan peraturan perundag-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surakarta,.............................................................2020

Ketua Pelaksana

Meterai 6000

.........................................(diisi nama ketua pelaksana)

NIP/ NIK..........................