LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN

DANA UPZ PEMPROV JAWATENGAH

JULI – DESEMBER 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Mareta Vony Hantari S
Alamat : ...............................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Kabupaten / Kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah
Peserta didik pada
Sekolah : SMK Kesehatan Rahani Husada
Alamat : Jl Raya Klaten- Yogyakarta KM 5, 5 Ngemplak, Prawatan, Jogonalan
Kabupaten / Kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah
Kelas : XI
Dengan ini melaporkan sebagai berikut :
1. Memiliki Kartu (beri tanda silang)
o Kartu Indonesia Pintar (KIP) Nomor .................................
o Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Nomor..................................
o Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Nomor..................................
o Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) Nomor..................................
o Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
o Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin (SKRM)
o Surat Keterangan Keluarga Miskin (SKKM)
2. Telah menerima UPZ lampirkan copy buku rekening
Pada tanggal 30 Maret 2021
Sebesar Rp 1.200.000,-
3. Telah memanfaatkan dana UPZ
a. Pembelian Buku dan Alat Tulis Rp. .............................
b. Pembelian Seragam dan Perlengkapan Sekolah Rp. ................................
c. Biaya Transportasi ke Sekolah Rp. .............................
d. Keperluan lainnya
1) ................................................................. Rp. .............................
2) ................................................................. Rp. .............................
3) ................................................................. Rp. .............................
4) ................................................................. Rp. .............................
5) ................................................................. Rp. .............................
Jumlah Total Rp. .............................
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Klaten, Maret 2021

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Yang melaporkan

............................... ...............................
 LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN
DANA UPZ PEMPROV JAWATENGAH
JULI – DESEMBER 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Agatha Widyarini
Alamat : ...............................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
Kabupaten / Kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah
Peserta didik pada
Sekolah : SMK Kesehatan Rahani Husada
Alamat : Jl Raya Klaten- Yogyakarta KM 5, 5 Ngemplak, Prawatan, Jogonalan
Kabupaten / Kota : Klaten
Provinsi : Jawa Tengah
Kelas : XI
Dengan ini melaporkan sebagai berikut :
1. Memiliki Kartu (beri tanda silang)
o Kartu Indonesia Pintar (KIP) Nomor .................................
o Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Nomor..................................
o Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Nomor..................................
o Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) Nomor..................................
o Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
o Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin (SKRM)
o Surat Keterangan Keluarga Miskin (SKKM)
2. Telah menerima UPZ lampirkan copy buku rekening
Pada tanggal 30 Maret 2021
Sebesar Rp 1.200.000,-
3. Telah memanfaatkan dana UPZ
a. Pembelian Buku dan Alat Tulis Rp. .............................
b. Pembelian Seragam dan Perlengkapan Sekolah Rp. ................................
c. Biaya Transportasi ke Sekolah Rp. .............................
d. Keperluan lainnya
6) ................................................................. Rp. .............................
7) ................................................................. Rp. .............................
8) ................................................................. Rp. .............................
9) ................................................................. Rp. .............................
10) ................................................................. Rp. .............................
Jumlah Total Rp. .............................
Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Klaten, Maret 2021

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Yang melaporkan

............................... ...............................