DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TIMIKA
PUSKESMAS.................
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

N a m a :

N I P :

J a b a t a n :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal :. Nomor :

Sesuai Surat Tugas Dengan ini Kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini

yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, melalui :

N Uraian Jumlah Keterangan

O

1 Transport Rp.
2 (PP) Rp.
3 Biaya Penginapan Rp.

JUMLAH RP.
TERBILANG :

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan

untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya .
..,
2013

Telah Di bayar Sejumlah Telah Menerima Jumlah

Uang Sebesar

Rp. Rp.
.

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Yang Menerima

..
.

NIP . NIP.

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Puskesmas ..

(
.)

NIP.