SURAT PERNYATAAN

PENERIMAAN DANA TUNJANGAN INSENTIF GURU MADRASAH

Pada Hari ini......................Tanggal .................... Bulan ........................ Tahun Dua Ribu

Sembilan Belas (2019), saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HENY YULIATI, S.Pd.I

Tempat / Tanggal Lahir : Wonosobo, 17 Juli 1985
NUPTK/PegID/NPK : 3049763664300053
Tempat Tugas : MI Al Anwar Sampiran
Status : Non PNS
Bank / Nomor Rekening : BRI / 1078-01-012702-50-5
Alamat Tempat Tinggal : Dusun I RT 001 RW 001
: Desa Kepongpongan Kec. Talun Kab. Cirebon
Nomor Handphone : 085224324864

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Sebagai Guru Madrasah Penerima Dana Tunjangan Insentif Guru di Lingkungan

Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cirebon Tahun 2019.
2. Telah menerima dimaksud sebesar Rp. ...................................,- (..............................)
Terhitung Mulai Bulan Januari s.d Mei 2019, yang diterima langsung melalui
Rekening Saya Nomor : ................................ Pada Bank BRI KCP
..................................................
3. Akan melaksanakan tugas sebagai Guru Madrasah dengan baik sesuai Kompetensi
Seorang Guru Yang Profesional.
4. Siap di berhentikan sebagai Penerima Dana Tunjangan Insentif Guru atau
mengembalikan Dana Tunjangan Insentif Guru yang telah saya terima ke Kas Negara,
jika Saya terbukti tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima Dana Tunjangan
Insentif Guru sesuai dengan ketentuan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan dalam keadaan sehat,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Bila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Cirebon, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Cirebon, ............................2019
Yang Membuat Pernyataan

..................................................

Catatan :
1. Lampiran FC Rekening Buku Tabungan