SURAT PERNYATAAN

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Data Diri
Nama Lengkap ( Gelar Ditulis Di Belakang) :
NRG :
NUPTK :
NIP :
Nomor Telepon /Hp :
B. Data Penugasan
Nama Madrasah :
NSM :
Alamat Madrasah :
Telepon Madrasah :
Mengajar Mata pelajaran :
Jam Pelajaran Per Minggu ( Total JTM) :................Jam

Menyatakan Dengan sesungguhnya, Bahwa saya :

1. Tidak terikat Sebagai tenaga Tetap Pada Instansi selain madrasah sebagaimana pada angka 10,
BAB III Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 7475 Tahun 2022 Tentang
Petunjuk Teknis Pembayaran Tunjangan Profesi Guru bagi Guru, Kepala dan Pengawas
Madrasah
2. Tidak Menerima Bantuan sejenis Dari instansi Lain
3. Tidak Merangkap Jabatan di lembaga Eksekutif, Yudikatif atau legislatif sebagaimana pada
angka 11 BAB III Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 7475 Tahun 2022
Tentang Petunjuk Teknis Pembayaran Tunjangan Profesi Guru bagi Guru, Kepala dan Pengawas
Madrasah
4. Bersedia Mengembalikan ke kas Negara atau menerima Sanksi lainnya sesuai Ketentuan Yang
berlaku jika ternyata Pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar.
Demikian Pernyataan ini saya Buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab, Jika
Pernyataan saya tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh kementerian Agama sesuai ketentuan
yang berlaku.
Garut,............................2023
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

............................................
 Peg. ID

LAPORAN KINERJA BULANAN GURU

Nama madrasah :.............................................................

NSM :............................................................
Alamat Madrasah :............................................................
Telepon Madrasah :...........................................................
Mengajar Mata Pelajaran :...........................................................

A. Januari
No Tanggal Kegiatan Output Volume Ket

B. Februari
No Tanggal Kegiatan Output Volume Ket
 C. Maret
No Tanggal Kegiatan Output Volume Ket

D. April

No Tanggal Kegiatan Output Volume Ket

`
Garut, Mei 2023
Guru
....................................................
Peg.ID