KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Pada Hari ini, ………………………….Tanggal, ………………………..Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Saya
Selaku Pejabat Kepala Sekolah Bertangung Jawab Membuat Daftar Penerimaan Tunjangan Insentif
Guru Honorer Taman Kanak-kanak (TK) dan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) Tahap 3 ( September
s.d Desember Tahun 2022) :

Nama : ………………………………….
NIP/NUPTK : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Instansi : ………………………………….
Alamat Instansi : ………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Guru Penerima Tunjangan Insentif Guru Honorer Taman
Kanak-kanak (TK) dan Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) di bawah ini :

No Nama No Rek Nama Lembaga Kecamatan

yang telah saya buat benar adanya , sesuai Permendikbud Nomor 4 Tahun 2022 tentang Petunjuk
Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi, dan secara utuh tanpa ada pungutan dari pihak manapun.

Jika Terjadi Kesalahan dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya bersedia menanggung
segala konsekwensi yang timbul.

Demikian Surat Pernyataan Tangung Jawab Mutlak ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
…………………………….., …………….2022
Mengetahui ,
Kepala Sekolah

Materai
10. 000

…………………………………………………..
NIP. ……………………………………………….