KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari……., tanggal…………… Tahun dua ribu dua puluh satu saya selaku pejabat yang
bertanggungjawab, membuat Daftar Penerimaan Tunjangan Profesi Guru Pegawai Negeri
Sipil Daerah (PNSD)/NON PNS, untuk Triwulan I Tahun 2021:

Nama : ………………….

Jabatan : KepalaSekolah

Instansi :…………………………

Alamat : ……………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Penerima Tunjangan Profesi Guru yang telah saya
buat benar adanya, sesuai dengan realisasi penugasan guru berdasarkan jumlah jam
mengajar 24 jam .

Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………,………………………….2021

KEPALA SEKOLAH TK/SD/SMP

Negeri/Swasta

MateraiRp. 10.000,-
Ttd&stempel
……………………………………………….
NIP. ……………………………………….