KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari……., tanggal…………… Tahun dua ribu enam belas selaku pejabat yang
bertanggungjawab, membuat Daftar Penerimaan Tunjangan Profesi Guru Pegawai Negeri
Sipil Daerah (PNSD), untuk Triwulan…..Bulan…………………………..tahun 2016:

Nama : ………………….

Jabatan : KepalaSekolah

Instansi :TK/SD/SMP/SMA/SMK Negeri (jangandisingkat)

Alamat : ……………………….

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Penerima Tunjangan Profesi Guru PNSD yang telah
saya buat benar adanya, sesuai dengan realisasi penugasan guru berdasarkan jumlah jam
mengajar (24 jam sesuai dengan Undang – Undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan
Dosen, Peraturan Pemerintah Nomor 74 tahun 2008 tentang Guru serta Permendikbud
Nomor 17 tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi dan
Tambahan Penghasilan Bagi Guru PNSD) yang sudah dilaksanakannya.

Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya bersedia
menanggung segala konsekuensi yang timbul.

Demikian surat pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………,………………………….2016

KEPALA TK/SD/SMP/SMA/SMK
Negeri/Swasta (jangandisingkat)

MateraiRp. 6.000,-
Ttd&stempel
……………………………………………….
NIP. ……………………………………….

Mengetahui
KEPALA UPTD UNIT KECAMATAN ……………. PENGAWAS

(khususuntuk TK/SD)
Ttd&stempel Ttd
………………………………………….. …………………………………………..
NIP. …………………………………... NIP. …………………………………...

Didownload dari www.websitependidikan.com