PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN CONCONG
DESA PANGLIMA RAJA
Alamat : Jalan Damai NO.01 Email : panglimarajac@gemail.com kode pos 29281

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ……../SKTM/PEM-PR/V/2023

Kepala Desa Panglima Raja Kecamatan Concong Kabupaten Indragiri Hilir, dengan ini
menerangkan bahwa nama-nama masyarakat peserta BPJS Kesehatan yang terlampir adalah benar
penduduk Desa Panglima Raja Kecamatan Concong Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau, bahwa
nama-nama tersebut memang benar KELUARGA TIDAK MAMPU (Keluarga Pra Sejahtera). Adapun
surat keterangan ini diperbuat sebagai pengantar untuk keperluan pembuatan BPJS Kesehatan yang
ditujukan ke Dinas Soisal Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panglima Raja, 12 Mei 2023

Kepala Desa Panglima Raja

HALIAR