PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN PINGGIR
KANTOR DESA PANGKALAN LIBUT
Jl. SD 15 Pinggir, Duri-Riau, Indonesia Kode Pos 28784

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 394/10/Pemb-SKD/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini ini Kepala Desa Pangkalan Libut, Kecamatan Pinggir,
Kabupaten Bengkalis dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ISWANTO
Tempat / Tanggal Lahir : Aceh, 05-07-1982
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Nomor KTP : 1401120507820012
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Inpres, Kel/Desa. Paya Kulbi, Kec. Karang
Baru, Kabupaten Aceh Tamiang, Provinsi Aceh

Benar yang bersangkutan adalah penduduk Desa Pangkalan Libut, Kecamatan Pinggir,
Kabupaten Bengkalis yang berdomisili di Jl. Lintas Pekanbaru KM. 93 Simpang Anggur
RT. 001 RW. 002, Desa Pangkalan Libut, Kecamatan Pinggir, Kabupaten Bengkalis,
Provinsi Riau.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya. Surat keterangan ini berlaku 3 ( tiga ) bulan sejak diterbitkan surat keterangan ini.

Pangkalan Libut, 08 Oktober 2023

KEPALA DESA PANGKALAN LIBUT

NOFRIZON, S.Sos