PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN SIAK HULU

KANTOR DESA PANDAU JAYA
Jl. Raya Pangkalan Baru, Desa Baru, Kec. Siak Hulu, Kabupaten Kampar, Riau 28452

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 496/059/S.Ket/U/DPJ/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pandau Jaya , Kecamatan Siak Hulu, Kabupaten
Kampar dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DERLIANA RONAULI BR MANALU

Tempat / Tanggal Lahir : Pahiemen, 07-10-1984
Jenis kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 1401064710840003
Alamat : Jl. Panca Usaha Pandau Makmur RT. 005 RW. 001
Desa Pandau Jaya, Kecamatan Siak Hulu.

Berdasarkan Surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa benar nama tersebut diatas
adalah diberikan izin usaha berupa “JUAL BELI BARANG RONGSOKAN” alamat usaha Jl.
Panca Usaha Pandau Makmur, RT. 005 RW. 001 Desa Pandau Jaya, Kecamatan Siak Hulu,
Kabupaten Kampar, Provinsi Riau.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : PANDAU JAYA

PADA TANGGAL : 24 NOVEMBER 2023
AN KEPALA PANDAU JAYA

FIRDAUS ROZA