PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 1 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.1 / 12 /PEM.DES / III / 10

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Argasari Kecamatan Talaga

Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa:

Nama : MAMAN

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 4 Juni 1970

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Blok Cinenjo I Rt.015 Rw. 004

Desa Argasari Kecamatan Talaga

Kabupaten Majalengka

Menyatakan bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Argasari

sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Argasari, 22 Maret 2010

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN
 KETUA RUKUN WARGA 003 ( RW.003 )
KETUA RUKUN TETANGGA 006 ( RT. 006 )
DESA SADASARI
Alamat : Jl Raya Desa Sadasari Kecamatan Argapura - Majalengka 45462

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU ( SKTM )

Nomor: 474 / 148 / RW/RT / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Rukun Warga 003 / Rukun Tetangga 006
Blok Desa, Desa Sadasari Kecamatan Argapura Kabupaten Majalengka, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : AZIZ ZAMANNUROHMAN

NIK : 3210051010820141
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 10 Oktober 1982
Alamat : Blok Desa RT / RW 006 / 003
Desa : Sadasari
Kecamatan : Argapura
Kabupaten : Majalengka

Yang bersangkutan adalah benar warga kami RW 003 / RT 006 Blok Desa,
Desa Sadasari, menurut catatan yang ada serta sepanjang pengetahuan kami, orang
tersebut tergolong keluarga TIDAK MAMPU dan tercantum dalam data base.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Sadasari, 25 Agustus 2017

Ketua Rukun Tetangga 006 Ketua Rukun Warga 003
( RT. 006 ) (RW. 003)

SUGAN JEJEN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 01 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 474.1 / 12 /PEM.DES / IX / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Argasari Kecamatan
Talaga, Kabupaten Majalengka Menerangkan bahwa :

Nama : OJO
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 26 April 1966
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Blok Desa Rt.03 Rw. 01 Desa Argasari
Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka.

Adalah benar warga Desa kami yang mempunyai usaha di bidang

perdagangan Kelontongan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Argasari, 05 September 2012

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.1 / 13 /PEM.DES / IV / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : H. PUPU SYARIPUDIN

Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Kepala Desa Argasari
Alamat : Desa Argasari

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SDN ARGASARI II

Alamat : Blok Cikadu Wetan, Desa Argasari Kecamatan Talaga

Kabupaten Majalengka

Menyatakan bahwa Sekolah tersebut benar-benar berada di Desa Argasari .

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Argasari, 18 April 2012

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 1 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1 / /PEM.DES / / 09

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Argasari Kecamatan Talaga

Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bahwa orang tersebut benar-benar penduduk Desa Argasari

sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Argasari, . . . . . . . . . . . . . . 20
Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN
 SURAT KETERANGAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : AMIN
Tempat tanggal lahir : Majalengka, 12 Desember 1968
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Bangsa / Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Cikadu Wetan Rt. 07 / Rw. 02 Desa Argasari
kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka

Dengan ini saya memberi izin dan tidak keberatan kepada seorang istri
Nama : OOH BIOH
Tempat / Tanga lahir : Majalengka, 20 Oktober 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa /Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Blok Cikadu Wetan Rt. 07 / Rw. 02 Desa Argasari
kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka

Untuk Malamar / bekerja sebagai T K W

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya, dan kepada semua pihak yang
ber kepentingan agar menjadi maklum serta membantu seperlunya.

Argasari, 10 Pebruari 2008

Yang diberi izin Suami

OOH BIOH AMIN

Mengetahui
Kepala Desa Argasari

H. PUPU SARIPUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1 / 10 / PEM-DES / XII / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Argasari Kecamatan Talaga
Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa pada :
Hari : Senin
Tanggal : 11 Pebruari 1982
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Blok Desa Rt.005 Rw.001 Desa Argasari

Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka

Telah lahir seorang anak : PEREMPUAN

Diberi Nama : DEWI KOMALASARI

Dari seorang ibu bernama : ODAH

Umur pada saat itu : 25 Tahun
Agama : Islam
Istri dari : UWO
Umur pada saat itu : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Desa Rt.005 Rw.001

Desa Argasari Kecamatan Talaga

Kabupaten Majalengka

Dengan demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Argasari, 4 Desember 2010

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Argasari Kecamatan Talaga
Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa pada :
Hari : ...........................
Tanggal : ...........................
Jam : . . . . . . . WIB
Tempat : .......................... .

............................

Laki – laki
Telah lahir seorang anak : Perempuan

Diberi nama : ___________________________

Dari seorang ibu bernama : ___________________________

Umur pada saat itu : . . . . . . Tahun
Agama : Islam
Istri dari : .............................
Umur pada saat itu : .. . . . . Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : ..............................
Alamat : ..............................
..............................
Dengan demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Argasari,. . . . . . . . . . . 2008
Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

SURAT KETERANGAN GOIB

Nomor : 474.1 / 10 / PEM-DES / 12 / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Argasari Kecamatan Talaga
Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOH SAIDI SAPUTRA

Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Tempat Tinggal : Blok Desa Desa Argasari Kecamatan Talaga
Kabupaten Majalengka

Adalah suami dari seorang perempuan

Nama : TITING bin SANTAIP

Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Blok Desa Desa Argasari Kecamatan Talaga
Kabupaten Majalengka

Bahwa orang tersebut di atas betul adalah warga kami, namun sejak tanggal
01 Januari 2008 telah pergi meninggalkan Desa Argasari sehingga saat ini tidak
diketahui tempat tinggalnya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya mengingat

sumpah jabatan, dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Argasari, 07 Desember 2010

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN
 SURAT PERNYATAAN JATUH TALAQ

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : BUDI SUDIRMAN
Bin : EYO SAPUTRA
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Desa Argasari Rt. 03 Rw. 01 Desa Argasari
Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka
Pada hari ini Minggu 6 Oktober 2008 saya menjatuhkan talaq satu kepada istri saya :
Nama : TINI SUTINI
Binti : ABAS
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Blok Desa Argasari Rt. 03 Rw. 01 Desa Argasari
Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka
Pada hari ini saya menjatuhkan talaq dalam keadaan sehat jasmani dan sehat rohani,
serta hasil persetujuan kedua belah pihak dan tidak ada paksaan atau tekanan dari
pihak lain.
Demikian pernyataan ini, saya buat dan sebagai pemberitahuan dari saya kepada
yang bersangkutan.
Argasari, 6 Oktober 2008
Pihak Kena Jatuh Talaq Pihak Yang Menjatuhkan Talaq

TINI SUTINI BUDI SUDIRMAN

SAKSI – SAKI

Pihak Istri Pihak Suami

1. ABAS ( ) 1. EYO SAPUTRA ( )

2. MIMIN ( ) 2. OJO . ( )

Mengetahui
P3N Desa Argasari

ERI SAERI
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1 / 15 / PEM-DES / VI / 12

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Argasari Kecamatan Talaga

Kabupaten Majalengka, menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama : ERI SAERI Bin MAKTAL

Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka, 8 September 1951

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat Tinggal : Blok Cikadu Wetan Desa Argasari Kecamatan Talaga

: Kabupaten Majalengka

Benar ada hubungan keluarga yaitu sebagai paman dari :

Nama : WAWAN WAGIMAN Bin SALEH

Tempat /Tanggal Lahir : Majalengka, 2 Januari 1977

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Tempat Tinggal : Blok Cikadu Wetan, Rt. 005 Rw.002 Desa Argasari

: Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka

Argasari, 05 Nopember 2012

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

SURAT KELAHIRAN
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :

Hari : .................................
Tanggal : .................................
Di : .................................
Telah lahir seorang anak pemerempuan bernama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dari seorang ibu :

Nama : .................................
NIK : .................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................
Pekerjaan : .................................
Alamat : .................................

Istri dari :

Nama : .................................
NIK :
Tempat Tanggal Lahir : .................................
Pekerjaan : .................................
Alamat : .................................

No. Kartu Keluarga : .................................

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Argasari, . . . . . . . . . . 2010
Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

SURAT KEMATIAN
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada :

Nama : ...............................
NIK : ...............................
No. KK : ...............................
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Wanita
Tempat, Tanggal Lahir : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Alamat : ...............................

Telah meninggal dunia pada :

Hari : ...............................
Tanggal : ...............................
Di : ...............................
Dikarenakan : ...............................

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Argasari, . . . . . . . . . . . 2010
Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN
 BIODATA
PESERTA GURU BERPRESTASI
KECAMATAN CIKIJING KABUPATEN MAJALENGKA

1. Nama : TATANG, S.Pd.I

2. NIP : 19720405200801 1 008

3. NUPTK : 5737750652200042

4. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I/ II.b

5. Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 05 April 1972

6. Jenis Kelamin : Laki - Laki

7. Agama : Islam

8. Pendidikan : S.I / PAI

9. Jabatan : Guru

10. Unit Kerja : SDN Cilangcang

11. Instansi : UPTD Pendidikan

Keamatan Cikijing

12. No. Tlp/Hp : 085864292634

Cikijing, 05 April 2011

Peserta

Pas Photo
3 X 4
TATANG, S.Pd.I
NIP. 19720405200801 1 008
 DIODATA
PESERTA KKG GUGUS GARUDA
KECAMATAN TALAGA KABUPATEN MAJALENGKA

1. Nama : AI NURAENIAH, S.Pd.I

2. NIP : 198111092008012004

3. NUPTK : 6441759660300013

4. Pangkat/Golongan : Pengatur Muda Tk. I / II b

5. Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 09 Nopember 1981

6. Jenis Kelamin : Perempuan

7. Agama : Islam

8. Pendidikan : S.I / PAI

9. Jabatan : Guru Kelas III

10. Unit Kerja : SDN Argasari I

11. Instansi : UPTD Pendidikan

Keamatan Talaga

12. Alamat Rumah : Blok Desa Rt. 03 / Rw. 01

Desa Argasari

Kecamatan Talaga

Kabupaten Majalengka

13. No. Tlp/Hp : 085224127074

Argasari, 07 Desember 2010

Peserta

Pas Photo
3 X 4
AI NURAENIAH, S.Pd.I
NIP.198111092008012004
 PANITIA LOKAL PENYELENGGARA
TURNAMEN SEPAK BOLA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

Nomor : 02 / PAN-TSB / VII / 2008 Argasari, 5 Juli 2008

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Bantuan

Kepada
Yth :......................
.......................
Di
TEMPAT

Salam Olag raga

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.
Segala puji bagi Allah SWT, sepatutnya kita berserah diri dan
bersyukur kepada–Nya semoga yang maha Rahman dan Rahim
memberikan kemudahan kepada kita semua amiin.
Dengan ini kami haturkan kepada Bapak/Ibu/Sdr.i pencinta
sepak bola, bahwa kami Panitia Penyelenggara Turnamen Sepak Bola
Desa Argasari akan menyelenggarakan turnamen sepak bola Desa
Argasarai tahun 2008, maka demi kelancaran dan suksesnya kegiatan
tersebut, perlu adanya bantuan dan dukungan dari berbagai pihak,
terutama bantuan dan dukungan financial/ dana.
Perlu kami informasikan bahwa dana yang kami
butuhkan/diperlukan untuk pelaksanaan turnamen sepak bola mencapai
sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga Juta Rupiah), sedangkan dana yang ada
tidak mungkin mencapai sebesar itu.
Sehubungan dengan itu, kami mengetuk hati Bapak/Ibu/Sdr.i
pencinta sepak bola, untuk berkenan memeberikan bantuan dengan
wujud partisipasi dalam penyelenggaraan kegiatan turnamen sepak bola
dalam rangka menyambut hari kemerdekaan RI ( 17 Agustus).
Demikian harapan kami, atas perhatian dan dukungannya
Bapak/Ibu/Sdr.i pencinta sepak bola, kami haturkan terima kasih semoga
rahmat Allah SWT senantiasa menyertai kehidupan kita bersama. Amiin
ya robal alamin.

PANITIA LOKAL PENYELENGGARA

TURNAMEN SEPAK BOLA
Ketua Sekretaris
 NURHAMID DEWO SUPRAPTO

Mengetahui

Kepala Desa Ketua Pemuda

H. PUPU SYARIPUDIN SUTISNA

PANITIA LOKAL PENYELENGGARA

TURNAMEN SEPAK BOLA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

ANGGARAN BIAYA PENYELENGGARAAN

TURNAMEN SEPAK BOLA
DESA ARGASARI

NO Harga Satuan Jumlah

URAIAN Volume
(Rp) (Rp)
1 Tenda 2 60.000 120.000
2 Sound System 1 500.000 500.000
3 Listrik 7 hr 20.000 140.000
4 Wasit 7 hr 50.000 350.000
5 Perlengkapan Sarana Ls 100.000 100.000
6 konsumsi 7 hr 200.000 200.000
7 Hadiah 3 1.500.000 1.500.000
8 Biaya tak terduga Ls 90.000 90.000
Jumlah 3.000.000

PANITIA LOKAL PENYELENGGARA

TURNAMEN SEPAK BOLA
Ketua Sekretaris

NURHAMID DEWO SUPRAPTO

Mengetahui

Kepala Desa Ketua Pemuda

H. PUPU SYARIPUDIN SUTISNA

 PROGRAM WAJAR DIKDAS SEMBILAN TAHUN
PPS BUSTANUL ULUM
Alamat : Blok Cikadu Wetan Desa Argasari Kecamatan Talaga – Majalengka 45463

SURAT TUGAS
Nomor : 008/PPS-BU/VI/2008

Yang bertanda tangan di bawah ini penanggung Jawab PPS Bustanul Ulum
Desa Argasari Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka memberikan tugas kepada
namanya yang tercantum di bawah ini:

No Nama Jabatan Keterangan

1 Dede Awaludin Tutor
2 Ai Nuraeniah Tutor
3 Ujang Miftah Tutor
4 Maman Tutor

Untuk melaksanakan tugas sebagai Team pengawas ruangan ujuan semester II

Tahun ajaran 2007/2008 di PPS Bustanul Ulum Desa Argasari.
Demikian surat tugas ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Argasari 9 juni 2008

Penjab PPS

ASEP SAEPUL KHOLIQ

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1 / 30 / PEM-DES / VIII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Argasari Kecamatan Talaga

Kabupaten Majalengka, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : MUHAMAD PIPIN NURPIANA

Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka, 02 September 1997

Pekerjaan : Pelajar MAN Talaga

Dari Seorang Ayah bernama : AMIN

Nama Ibu : BIOH

Tempat Tinggal : Blok Cikadu Wetan Rt.07 Rw.02 Desa Argasari

Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka

Menyatakan bahwa anak tersebut benar-benar dari keluarga tidak mampu

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Argasari, 29 Juli 2013

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1 / 16 / PEM-DES / III / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Argasari Kecamatan Talaga

Kabupaten Majalengka, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : DIDI SUPARDI

Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka, 17 Mei 1995

Pekerjaan : Pelajar SMK Bina Usaha Talaga

Dari Seorang Ayah bernama : O. SUNARYO

Nama Ibu : ANAH SUHANAH

Tempat Tinggal : Blok Desa Rt.01 Rw.01 Desa Argasari

Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka

Menyatakan bahwa anak tersebut benar-benar dari keluarga tidak mampu

Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Argasari, 12 Maret 2012

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.1/ 322 / PEM-DES / 01 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Argasari Kecamatan

Talaga Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa :

Nama : INAH
Tempat Tanggala Lahir : Majalengka, 05 Juli 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Blok Legasari Wetan Rt. 018 Rw. 05 Desa Argasari
Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka

Berdasarkan laporan dari Rt 018 Rw 005 dan data yang ada di Desa
Argasari Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka, betul penduduk Desa Argasari
dan berdomosili sebagaimana tercatum di atas. Selanjutnya Surat Persyaratan
Domosili ini adalah sebagai salah satu syarat untuk pendaftaran Haji di kantor
Kementrian Agama Kabupaten Majalengka.

Demikian surat pernyataan Domisili ini, dibuat dengan sebenarnya dan

kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Argasari, 18 Januari 2011

Yang bersangkutan Kepala Desa Argasari

INAH H. PUPU SYARIPUDIN

Reg. No. . . . .. . . . . . ./. . . . . . . . . . . . . . .

Mengetahui
Camat Kecamatan Talaga

Drs. ADING SUBANDI, MBA

Pembina
NIP. 195612211983031009
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.1/ 323 / PEM-DES / 01 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Argasari Kecamatan

Talaga Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa :

Nama : ENENG DIAH. R

Tempat Tanggala Lahir : Majalengka, 26 Juli 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Desa Rt. 005 Rw. 01 Desa Argasari
Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka

Berdasarkan laporan dari Rt 005 Rw 001 dan data yang ada di Desa
Argasari Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka, betul penduduk Desa Argasari
dan berdomosili sebagaimana tercatum di atas. Selanjutnya Surat Persyaratan
Domosili ini adalah sebagai salah satu syarat untuk Melamar Pekerjaan.

Demikian surat pernyataan Domisili ini, dibuat dengan sebenarnya dan

kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Argasari, 18 Januari 2011

Yang bersangkutan Kepala Desa Argasari

ENENG DIAH. R H. PUPU SYARIPUDIN

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN TALAGA
 DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463

SURAT KETERANGAN
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Argasari Kecamatan Talaga
Kabupaten Majalengka, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NOMOR
NO NAMA SISWA KELAS SEKOLAH
INDUK SISWA
1 091001001 Ade Firmansyah I SDN Argasari I
2 091001012 Hamid abdul Hapid I SDN Argasari I
3 091001015 Hendriana I SDN Argasari I
4 091001018 Fifit Fitriani I SDN Argasari I
5 091001019 Rina I SDN Argasari I
JUMLAH 5

Menyatakan bahwa anak tersebut benar-benar dari keluarga tidak mampu

( Keluarga miskin).
Demikian surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Argasari, 10 Agustus 2009

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN

SURAT KETERANGAN PERNAH NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : H. PUPU SYARIPUDIN

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Kepala Desa Argasari
Alamat : Desa Argasari

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Saudara yang bernama . . . . . . . SAIL. . . . . . . . Agama . . . . . . . Islam . . . . . . .

dengan . . . . . . . .EROH . . . . . . . . . Agama . . . . . . . . . Islam . . . . . . . . . . . .adalah
benar – benar penduduk Desa Argasari yang telah melangsungkan pernikahannya
pada tahun . . . . . .1955 . . . . . . . di Talaga
Keterangan ini untuk memenuhi salah satu persyaratan pendaftaran Akta
Kelahiran anak-anaknya di Kantor Catatan Sipil Kabupaten Majalengka.

Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan saya siap
mempertanggung jawankannya sesuai dengan hokum yang berlaku.

Demikian keterangan ini saya buat sesungguhnya dan sebenar – benarnya.

Argasari, 18 Januari 2011

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN

Perihal : PERMOHONAN DIBUATKAN Argasari, 17 Januari 2011

DUPLIKAT AKTA CERAI
Kepada Yth.
Panitera Pengadilan Agama
Di
Majalengka
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUNUNG. AL. NUNUNG NURHAYATI

Tempat Tgl Lahir : Majalengka 19 Pebruari 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Cinenjo Rt. 009 Rw. 003 Desa Argasari Kec. Talaga
Kabupaten Majalengka

Dengan ini saya memohon dibuatkan Duplikat Akta Cerai. Karena Akta Cerai
yang aslinya hilang
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PEMOHON

NUNUNG.AL. NUNUNG NURHAYATI

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN TALAGA
DESA ARGASARI
Alamat : Jl Raya Argasari No. 2 Kecamatan Talaga - Majalengka 45463
 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 148 / 70 / PEM-DES / 01 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Argasari Kecamatan

Talaga Kabupaten Majalengka, menerangkan bahwa :

Nama : NUNUNG. AL. NUNUNG NURHAYATI

Tempat Tanggala Lahir : Majalengka, 19 Pebruari 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Cinenjo Rt. 009 Rw. 003 Desa Argasari
Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka

Nama tersebut diatas benar setalah bercerai tidak menikah lagi setelah
penceraian dengan suami terdahulu.
Demikian surat keterangan ini, dibuat atas dasar yang sebenarnya dan
kepada yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Argasari, 17 Januari 2011

Kepala Desa Argasari

H. PUPU SYARIPUDIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pihak Ke I
Nama : TATI JAJA
Umur : 37 Tahun
Alamat : Desa Argasari Kecamatan Talaga

Pihak Ke II
Nama : SUBARI
Umur : 67 Tahun
Alamat : Desa Argasari Kecamatan Talaga

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang terletak di Desa Sindang Kec. Cikijing
telah dijual seluas 62,5 m 2 dengan harga Rp. 3.100.000,-

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Argasari, 03 September 2008

Pihak Ke II Pihak Ke I

SUBARI TATI JAJA

Saksi

1. TAIP 1 ...............................................

2. JURU TULIS ENUR 2 ...............................................

DEWAN KEMAKMURAN MASJID

DKM NURUL HUDA
DKM NURUL DESA ARGASARI
Jln.Desa No. 20 Desa Argasari Kecamatan Talaga – Majalengka 45463

SUSUNAN PENGURUS DKM NURUL HUDA DESA ARGASARI

Pembina : 1. Kepala Desa Argasari

2. Kaur Kesra Argasari
 3. Ekbang Argasari
Penasehat : 1. Ky. Mumu
2. H. Dodo
3. H. Aleh
4. Bapak Ohin

Ketua DKM : Ky. Dadang Mulyadi

Wakil Ketua : Ust. Endin
Sekretaris : Dede Awaludin
Bendahara : Ust. Iwan

Seksi Bidang Peralatan : 1. Bpk Ili

2. Bp. Bari
Seksi Bidang Kebersihan : Bp. Eman
Seksi Bidang PHBI : Yayat Supriatna
: Feby Nurzaman
Seksi Bidang Humas : Bp Pakru
: Asep Bp Ebang
: Nurdin

JADWAL KEGIATAN SHALAT JUMAT

Adan
ust iwan kurniawan
uyu yurandi
nana
bp bari
hutbah
k.mumu mulyadi
bp. lebe eri
k. dadang mulyadi
ust endin saepudin
dede awaludin

Argasari, 08 Pebruari
2012
Ketua DKM Nurul Huda

Ky. DADANG
MULYADI