PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DISTRIK MEGA
Alamat : Jl. Samudra No.1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Distrik Mega Kabupaten Sorong Provinsi Papua
Barat menerangkan bahwa ;

Nama : ARNOLD MALAGISA

Tempat, Tanggal Lahir : Mega, 30 September 1964

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Kristen Protestan

Alamat Terakhir : Kampung Yampun

Meninggal Hari/Tanggal : Selasa, 12 Mei 2020
Pekerjaan : Aparat Kampung

Adalah benar-benar dan benar-benar warga Kampung Yampun Distrik Mega Kabupaten
Sorong yang telah meninggal dunia pada tanggal yang tercantum diatas bertempat di
Kampung Yampun.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mega, 26 Maret 2021

Kepala Distrik Mega

EDUARD MALIBELA, S. IP
NIP.19831008 200909 1 001