PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DISTRIK MEGA
Alamat : Jl. Samudra No.1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 201/0012/TR/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Distrik Mega Kabupaten Sorong Provinsi Papua
Barat menerangkan bahwa :

Nama : HARYANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : Sorong , 21 Juni 1978
Agama : Kristen Protestan
Alamat Terakhir : Kampung Yampun
Meninggal Hari/Tanggal : Selasa, 12 Maret 2020
Pekerjaan : Wiraswasta

Adalah benar-benar dan benar-benar warga kampung Yampun Distrik Mega Kabupaten
Sorong yang meninggal dunia pada tanggal yang tercantum diatas bertempat dikampung
yampun.

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mega, 26 November 2020

Kepala Distrik Mega,

EDUARD MALIBELA, S. IP
NIP : 1983008 200909 1 001