PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN UTAN
KANTOR DESA JOROK
Jl. Flamboyan No. 1 Email: pemdes.jorok@gmail.com Kode Pos: 84352

SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN

Nomor : 474.4 / 049 / IV / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jorok Kecamatan

Utan Kabupaten Sumbawa, menerangkan bahwa :
Nama : MAHRUF
Jabatan : Kepala Desa Jorok Kec.Utan
Menerangkan bahwa
N a m a : DELA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir/Umur : Utan, 04-04- 2006
Kewarganegaran : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Rt 003 Rw 009 Dusun Jorok Luar Desa
Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa
NIK : 5204064404060001

Yang tersebut namanya di atas adalah benar benar Penduduk Tetap

Desa Jorok Kecamatan Utan dan Sepanjang Pengamatan Penelitian Kami Di
Lapangan Bahwa Sekarang ini yang Bersangkutan benar berdomisili di
Wilayah Rt 003 Rw 009 Dusun Jorok Luar Desa Jorok Kecamatan Utan
Kabupaten Sumbawa.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 18 April 2022

Kepala Desa Jorok Kec.Utan

=MAHRUF =
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN UTAN
KANTOR DESA JOROK
Jl. Flamboyan No. 1 Email: pemdes.jorok@gmail.com Kode Pos: 84352

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4 / 040 /III / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jorok Kecamatan
Utan Kabupaten Sumbawa, menerangkan bahwa :
Nama : MAHRUF
Jabatan : Kepala Desa Jorok Kec.Utan
Menerangkan bahwa
N a m a : MUHAMMAD IRFAN ROSYADI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl.Lahir/Umur : Bandung, 02-05-1995
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : JL. Kopo Sayati No. 191 Rt 002 Rw 007
Kelurahan Sayati Kecamatan
Margahayu Kab. Bandung Provinsi
Jawa Barat
NIK : 3204090205950010

Yang tersebut namanya di atas adalah Penduduk Tidak Tetap Desa

Jorok Kecamatan Utan dan sepanjang Pengamatan/Penelitian Kami di
Lapangan Bahwa Sekarang ini yang Bersangkutan benar berdomisili di
Wilayah Rt 003 Rw 014 Dusun SekokokDesa Jorok Kecamatan Utan
Kabupaten Sumbawa.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Utan, 21 Maret 2022
An.Kepala Desa Jorok Kec.Utan
Seretaris Desa Jorok

= HASANUDDIN=
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN UTAN
KANTOR KEPALA DESA JOROK
Jl. Flamboyan No. 1 Email: pemdes.jorok@gmail.com Kode Pos: 84352

REKOMENDASI
Nomor : 746 / 007 / IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Jorok Kecamatan Utan Kabupaten
Sumbawa, menerangkan bahwa :

Nama : TPQ ”DARUL MUHAJIRIN ”

Alamat : Rt 003 Rw 014 Dusun Sekokok Desa Jorok

Kecamatan Utan Kabupaten Sumbawa.

Dengan ini menerangkan bahwa TPQ yang bernama ” DARUL

MUHAJIRIN ” benar berdomilsili di Rt 003 Rw 014 Dusun Sekokok Desa Jorok
Kecamatan Utan Kabupaten Sumbawa.
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 1 April 2022

Kepala Desa Jorok Kec.Utan

=MAHRUF =
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN UTAN
KANTOR KEPALA DESA JOROK
Jl. Flamboyan No. 1 Email: pemdes.jorok@gmail.com Kode Pos: 84352

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4 / 002/ I / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jorok Kecamatan Uatan Kabupaten
Sumbawa Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama usaha : UPJA ‘’ NILA HIDAYAH ‘’

Alamat : Rt.01 Rw.01 Dusun Jorok Dalam Desa Jorok
Kecamatan Utan Kabupaten Sumbawa.

Bahwa memang Benar UPJA “NILA HIDAYAH “ tersebut berdomisili di Rt.01

Rw.01 Dusun Jorok Dalam Desa Jorok Kecamatan Utan Kabupaten SUMBAWA
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Utan, 21 Januari 2022

Kepala Desa Jorok Kec.Utan

= MAHRUF =
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
KECAMATAN UTAN
KANTOR KEPALA DESA JOROK
Jl. Flamboyan No. 1 Email: pemdes.jorok@gmail.com Kode Pos: 84352

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4 / 006/ IV / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jorok Kecamatan Uatan Kabupaten
Sumbawa Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama TPQ : “ DARUL MUHAJIRIN ”

Alamat : Rt.003 Rw.014 Dusun Sekokok Desa Jorok
Kecamatan Utan Kabupaten Sumbawa.

Bahwa memang Benar TPQ “ DARUL MUHAJIRIN “ tersebut berdomisili di

Rt.003 Rw.014 Dusun Sekokok Desa Jorok Kecamatan Utan Kabupaten SUMBAWA
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Utan, 1 April 2022

Kepala Desa Jorok Kec.Utan

= MAHRUF =