PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

KECAMATAN UNTER IWES

KANTOR KEPALA DESA JOROK
Jl. Ganinggara No.10 Desa Jorok – Sumbawa 84316

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 140/378/VIII/2020

Yang Bertanda tangan dibawah Ini Kepala Desa Jorok Kecamatan Unter Iwes Kabupaten
Sumbawa menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMMAD SEN BIN ALI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Batu Bayang RT.003 RW.002 Desa Jorok Kec. Unter Iwes

Sepanjang pengamatan kami,yang tersebut namanya di atas adalah benar-benar

penduduk Desa Jorok Kecamatan Unter Iwes dan menurut sepengetahuan kami bahwa yang
bersangkutan telah meninggal dunia pada :

Hari/tanggal : Sabtu,26 Juni 2005

Di : Desa Jorok Kecamatan Unter Iwes Kab. Sumbawa
Penyebab Kematian : Sakit

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 14 Juli 2020

Kepala Desa Jorok,

RUSMAN AKANG