PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KECAMATAN MOJOWARNO

DESA JAPANAN
Jalan Japanan 12, Desa Japanan Kec. Mojowarno Kab. Jombang

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

REG. NO : 100 / 132 / 415.64.1 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Japanan Kecamatan Mojowarno Kabupaten
Jombang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NGADERI

Tempat, Tgl Lahir : Jombang, 01 Juli 1974

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Jalan Sumber Keplok Rt 001 Rw 004, Desa Japanan, Kecamatan

Mojowarno Kabupaten Jombang

Orang tersebut benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 15 Mei 2014

Disebabkan : Sakit

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Jombang, 02 Oktober 2020

Kepala Desa Japanan

JUNAIDI CATUR WICAKSONO