PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN BUNGKAL
KANTOR KEPALA DESA KORIPAN
JL. JODIPATI NOMOR 03
KORIPAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474. 3 / / 405.30.12/02/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Koripan Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada tanggal 23 September 1995 telah
meninggal dunia seseorang :

Nama : MADIMAN (almarhum)

Umur meninggal : 64 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Sebab meninggal : Sakit (usia lanjut)
Alamat terakir : RT 01 / RW 02 Dsn Banyu Panguripan Desa Koripan
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo

Kegunaan : Surat Keterangan ini selanjutnya akan di pergunakan untuk

Persyaratan mengurus akte kelahiran anaknya nama JOKO
WULAN..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat semoga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Koripan ,tgl. 01 Pebruari 2011

Yang berkepentingan Kepala Desa

JOKO WULAN SURYADI

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
KANTOR KEPALA DESA MUNGGU
Jln. Rukun Jaya Nomor 08
MUNGGU

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 474. 3 / / 405.30.12/06/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Munggu Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada tahun 1962 telah meninggal dunia
seseorang :

Nama : Kadinem (almarhum)

Umur meninggal : 64 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Sebab meninggal : Sakit (usia lanjut)
Alamat terakir : Dsn. Ngemplak Desa Munggu Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo

Kegunaan : Surat Keterangan ini selanjutnya akan di pergunakan untuk

Persyaratan mengurus sertifikat dikantor Pertanahan
Kabupaten Ponorogo.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat semoga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Munggu, tgl. 02 Nopember 2011

Kepala Desa

………………………