PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon

KETERANGAN TANDA PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 474/ 56 / pe

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Legonkulon Kecamatan

Legonkulon Kabupaten Subang, menerangkan :

Nama : AI SUMIYATI
NIK : 3213214602700074
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 06-02-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kepuh RT/RW 001/001 Desa Legonkulon
Kecamatan Legonkulon Kabupaten Subang

Bahwa nama tersebut diatas benar Penduduk Desa Legonkulon telah

meminta surat keterangan Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Sementara , surat
keterangan ini kami berikan dengan pertimbangan bahwa KTP yang
bersangkutan telah habis masa berlakunya dan KTP yang baru masih dalam
proses pembuatan.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :PERSYARATAN ADM
Berlaku sampai dengan : ………… 06 Juni 2013.........

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk di

pergunakan sebagai mana mestinya.

LEGONKULON, 06 April 2013

Tanda tangan bersangkutan KEPALA DESA LEGONKULON
SEKDES

DIDIN WAHYUDIN LUKMAN HAKIM

NIP. 19680627 200906 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon

KETERANGAN TANDA PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 474/ 24 / pe

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Legonkulon Kecamatan

Legonkulon Kabupaten Subang, menerangkan :

Nama : AHMAD QOYYUBI

NIK :
Tempat/Tgl Lahir : SUBANG, 08-03-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kalimati RT/RW 013/008 Desa Legonkulon
Kecamatan Legonkulon Kabupaten Subang

Bahwa nama tersebut diatas benar Penduduk Desa Legonkulon telah

meminta surat keterangan Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) Sementara , surat
keterangan ini kami berikan dengan pertimbangan bahwa KTP yang
bersangkutan telah habis masa berlakunya dan KTP yang baru masih dalam
proses pembuatan.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan :PERSYARATAN ADM
Berlaku sampai dengan : …………27 Pebruari 2013.........

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk di

pergunakan sebagai mana mestinya.

LEGONKULON, 27 Pebruari 2013

KEPALA DESA LEGONKULON
SEKDES

LUKMAN HAKIM
NIP. 19680627 200906 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/ 438 / Pem / X / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Legonkulon Kecamatan

Legonkulon Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :

Nama : DEDEH KURNIATI binti RUMAN

NIK : 3213215403820001
Tempat/Tgl Lahir : Subang, 14-03-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Anjun Rt. 010/006 Desa Legonkulon
Kecamatan Legonkulon Kabupaten Subang

Benar adalah Warga Desa kami yang bertempat tinggal pada alamat
tersebut diatas, Surat Domisili ini kami berikan dengan pertimbangan bahwa KTP
yang bersangkutan telah habis masa berlakunya dan E-KTP yang baru masih
dalam proses pembuatan.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : PERSYARATAN ADM
Berlaku sampai dengan : ………… 16 Januari 2018.........

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk di

pergunakan sebagai mana mestinya.

LEGONKULON, 16 Oktober 2017

Tanda tangan bersangkutan An.KEPALA DESA LEGONKULON
SEKDES

DEDEH KURNIATI bt RUMAN SOMANTRI. L

NIP. 19680627 200906 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon