PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon

KETERANGAN TANDA PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 474/203/ pe / 2015

Yang
bertandatangandibawahiniKepalaDesaLegonkulonKecamatanLegonkulonKabupate
nSubang, menerangkan :

Nama : GILANG .
NIK :3213210107760215
Tempat/TglLahir : Subang, 17-04-1986
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DusunAnjun RT\ RW\ 010\006 Desa legonkulon
KecamatanLegonkulonKabupatenSubang

BahwanamatersebutdiatasbenarPendudukDesaLegonkulontelahm
emintasuratketeranganKartuTandaPenduduk ( KTP ) Sementara ,
suratketeranganini kami berikandenganpertimbanganbahwa KTP
tersebut yang bersangkutantelahhabismasaberlakunyadan KTP
yang barumasihdalam proses pembuatan.
Suratketeranganinidibuatuntukkeperluan :PERSYARATAN ADM
Berlakusampaidengan : …………01 Desember 2015.........

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyauntuk di
pergunakansebagaimanamestinya.

LEGONKULON,01Oktober2015Tandatanganbersangkutan KEPALA DESA

LEGONKULON

ACA BIN ABUDATIK JUNENGSIH

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon

KETERANGAN TANDA PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 474/ 24/ pe

Yang
bertandatangandibawahiniKepalaDesaLegonkulonKecamatanLegonkulonKabupate
nSubang, menerangkan :

Nama : AHMAD QOYYUBI

NIK :
Tempat/TglLahir : SUBANG,08-03-1979
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DusunKalimatiRT/RW 013/008DesaLegonkulon
KecamatanLegonkulonKabupatenSubang

BahwanamatersebutdiatasbenarPendudukDesaLegonkulontelahmemintas
uratketeranganKartuTandaPenduduk ( KTP ) Sementara , suratketeranganini kami
berikandenganpertimbanganbahwa KTP yang
bersangkutantelahhabismasaberlakunyadan KTP yang barumasihdalam proses
pembuatan.
Suratketeranganinidibuatuntukkeperluan :PERSYARATAN ADM
Berlakusampaidengan : …………27 Pebruari 2013.........

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenarnyauntuk di
pergunakansebagaimanamestinya.

LEGONKULON, 27 Pebruari 2013 KEPALA

DESA LEGONKULON
SEKDES

LUKMAN HAKIM
NIP. 19680627 200906 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon