F-1.

01
KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta me

DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi : 3 2 JAWA BARAT DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota : 1 3 SUBANG Nama Kepala Keluarga

Alamat : Kode-Nama Kecamatan/Distrik : 2 1 LEGONKULON Alamat

Kode-Nama Kelurahan/Desa/
Kode Pos : 4 1 2 5 RT RW Jumlah Anggota Keluarga orang Sebutan lain : 2 0 0 5 LEGONKULON Kode Pos
Nama Dusun/Dukuh/
Telepon : Kampung/Sebutan lain : Telepon
DATA KELUARGA DATA KELUARGA
Tanggal Berakhir
No Nama Lengkap Gelar Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor No
Paspor
1 2 3 4 5 6 7 1
1 1 2 3 1
2 SITI 1 2 3 3213214401920102 2
3 RISNAWATI 1 2 3 3213216012040002 3
4 RANTI SUNAYAH 1 2 3 3213214410100001 4
5 SUTARMAN 1 2 3 3213212812950002 5
6 1 2 3 6
7 1 2 3 7
8 1 2 3 8
9 1 2 3 9
10 1 2 3 10

Jenis Tanggal/Bulan/Tahun Umur Akte Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan Agama/Kepercayaan Kepercayaan Terhadap Status Akte Nomor Akta Akte Cerai/ Nomor Akta Jenis
No Tempat Lahir Perkawinan/ Tanggal Perkawinan *) Perceraian/Surat Cerai*)
Tanggal Perceraian*) No
Kelamin Lahir (tahun) Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Terhadap Tuhan YME Tuhan Yang Maha Esa Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah*) Surat Cerai*) Kelamin
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 8
1 1 2 1 2 4690/TP/2008 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 0304/012/XII/2017 1 2 1 2 2 0 1 7 1 2 1 0
2 1 2 SUBANG 04-01-1992 1 2 3213-LT-28082013-0061 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 0097/12/V/2016 1 7 0 5 2 0 1 6 1 2 2 0
3 1 2 SUBANG 20-12-2004 1 2 18957/Ist/2010 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2 3 0
4 1 2 SUBANG 04-10-2010 1 2 7600/U/2010 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2 4 0
5 1 2 SUBANG 28-12-1995 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2 5
6 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2 6
7 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2 7
8 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2 8
9 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2 9
10 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2 10

Status Hub. Kelainan Fisik & Status Hub.

No Mental Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah No
Dlm Keluarga Dlm Keluarga
24 26 27 28 29 30 31 32 24
1 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3213214606700002 3213210801670002 1
2 0 3 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3213215510760001 KARSIH 3213210706770002 CAKIM 2
3 0 4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 3213215905950001 SAOLIS 3213210101860004 JOHARI 3
4 0 4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 SAOLIS JOHARI 4
5 0 4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7 9 IDA CARMIN 5
6 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6
7 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7
8 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8
9 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9
10 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10

Nama Ketua RT : Legonkulon, .........................20…… Nama Ketua RT

Mengetahui, Kepala Keluarga,
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Camat Legonkulon Kepala Desa Legonkulon
Kabupaten Subang
Nama Ketua RW : Ttd / cap Jempol Nama Ketua RW

NIP : NIP : NIP :

PERNYATAAN PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila kete
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentua
Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (su
**) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri **) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan
 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01) 21. Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) TATA CARA PENGISIA
1. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen perceraian atau tidak 1. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan me
2. Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja 1 Tidak Ada 2 Ada 2. Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja
Misalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki cukup dipilih angka 1 pada kotak isian formulir Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 21 yaitu Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai Misalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki cukup dipilih angka 1 pad
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar 22. Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke P
4. Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari 1 (satu) lembar. Ditulis dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon 4. Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa,
PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA 23. Tanggal Perceraian
Ditulis dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama
1 Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama 1 Nama Kepala Keluarga
pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 24. Status Hubungan dengan Kepala Keluarga
2 Al amat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW Beri kode angka pada formulir, sesuai dengan status hubungan keluarga setiap pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga. 2 Al amat
3 Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 1 Kepala keluarga 3 Kode Pos
4 Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga 2 Suami 4 Telepon
5 Jml Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga 3 Istri 5 Jml Anggota Keluarga
6 Propinsi : Diisi sesuai dengan Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 4 Anak 6 Propinsi
7 Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 5 Menantu 7 Kabupaten/Kota
8 Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 6 Cucu 8 Kecamatan
9 Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal 7 Orang Tua 9 Desa/Kelurahan
10 Dusun/Dukuh/Kampung : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal 8 Mertua 10 Dusun/Dukuh/Kampung
9 Famili Lain
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA 10 Pembantu
1. Nomor Urut : 11 Lainnya 1. Nomor Urut
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya. Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1
2. Nama Lengkap 25. Kelainan Fisik dan Mental 2. Nama Lengkap
Ditulis nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon. Ditulis nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai d
orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 1 Tidak Ada 2 Ada orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawa
3. Gelar 3. Gelar
Lingkari kode angka pada formulir, sesuai dengan gelar yang dimiliki, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama. 26. Penyandang Cacat Lingkari kode angka pada formulir, sesuai dengan gelar yang dim
1 Gelar Akademis 2 Gelar Kebangsawanan 3 Gelar Keagamaan Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan jenis kelainan fisik dan mental yang dimiliki. 1
Untuk pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar. 1 Cacat Fisik Untuk pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formuli
4. Nomor KTP/Nopen 2 Cacat Netra/Buta 4. Nomor KTP/Nopen
Ditulis sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku 3 Cacat Rungu/Wicara Ditulis sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku
5. Alamat Sebelumnya 4 Cacat Mental/Jiwa 5. Alamat Sebelumnya
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang 5 Cacat Fisik dan Mental Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat ting
Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan 6 Cacat Lainnya Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Duku
RW, kelurahan/desa, kabupaten/kkota dan propinsi. RW, kelurahan/desa, kabupaten/kkota dan propinsi.
6. Nomor Paspor 27. Pendidikan Terakhir 6. Nomor Paspor
Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan pendidikan terakhir yang dimiliki pemohon. Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku
7. Tanggal Berakhir Paspor 1 Tidak/Belum Sekolah 7. Tanggal Berakhir Paspor
Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor 2 Belum Tamat SD/Sederajat Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor
8. Jenis Kelamin 3 Tamat SD/Sederajat 8. Jenis Kelamin
Lingkari kode angka pada pada formulir, sesuai dengan pilihan jawaban. 4 SLTP/Sederajat Lingkari kode angka pada pada formulir, sesuai dengan pilihan jaw
1 Laki-laki 2 Perempuan 5 SLTA/Sederajat 1
9. Tempat Lahir 6 Diploma I/II 9. Tempat Lahir
Ditulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki dituliskan sesuai 7 Akademi/Diploma III/Sarjana Muda Ditulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yan
dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran tertulis nama Kecamatan/Desa/Kelurahan/Kampung, maka dituliskan 8 Diploma IV/Strata I dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat
terlebih dahulu nama Kabupaten/Kota selanjutnya dituliskan nama tempat lahir yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir/Akte Kelahiran 9 Strata II terlebih dahulu nama Kabupaten/Kota selanjutnya dituliskan nama
Contoh : Bantul (Desa Tegal Sari, Kecamatan Kretek) 10 Strata III Contoh : Bantul (Desa Tegal Sari, Kecamatan Kretek)
10. Tanggal Lahir 10. Tanggal Lahir
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), 28. Pekerjaan Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jik
sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya.
11. Umur 20 Buruh Tani/Perkebunan 40 Penterjemah 58 Bupati 74 Perawat 11. Umur
Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan tanggal saat pengisian formulir. 1 Belum/Tidak Bekerja 21 Buruh Nelayan/Perikanan 41 Imam Masjid 59 Wakil Bupati 75 Apoteker Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan tanggal saa
12. Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 2 Mengurus Rumah Tangga 22 Buruh Peternakan 42 Pendeta 60 Walikota 76 Psikiater/Psikolog 12. Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir
Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak 3 Pelajar/Mahasiswa 23 Pembantu Rumah Tangga 43 Pastor 61 Wakil walikota 77 Penyiar Televisi Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan d
Jika jawaban "Ada" dilanjutkan dengan ke elemen data nomor 13 yaitu Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 4 Pensiunan 24 Tukang Cukur 44 Wartawan 62 Anggota DPRD Prop. 78 Penyiar Radio Jika jawaban "Ada" dilanjutkan dengan ke elemen data nomor 13
1 Tidak Ada 2 Ada 5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 25 Tukang Listrik 45 Ustadz/Mubaligh 63 Anggota DPRD Kab./ 79 Pelaut 1
13. Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 6 Tentara Nasional Indonesia (TNI) 26 Tukang Batu 46 Juru Masak Kota 80 Peneliti 13. Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir
Ditulis dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon 7 Kepolisian RI (POLRI) 27 Tukang Kayu 47 Promotor Acara PROFESI SELAIN 81 Sopir Ditulis dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimil
14. Golongan Darah 8 Perdagangan 28 Tukang Sol Sepatu 48 Anggota DPR-RI PEGAWAI NEGERI 82 Pialang 14. Golongan Darah
Beri kode angka pada formulir sesuai dengan golongan darah yang dimiliki pemohon. 9 Petani/Pekebun 29 Tukang Las/Pandai Besi 49 Anggota DPD DAN MANDIRI 83 Paranormal Beri kode angka pada formulir sesuai dengan golongan darah yan
1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu 10 Peternak 30 Tukang Jahit 50 Anggota BPK 64 Dosen 84 Pedagang 1
15. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa 11 Nelayan/Perikanan 31 Tukang Gigi 51 Presiden 65 Guru 85 Perangkat Desa 15. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
Lingkari angka pada formulir sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianut pemohon. 12 Industri 32 Penata Rias 52 Wakil Presiden 66 Pilot 86 Kepala desa Lingkari angka pada formulir sesuai dengan agama atau kepercay
1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hucu 7 Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa 13 Konstruksi 33 Penata Busana 53 Anggota Mahkamah 67 Pengacara 87 Biarawati 1
16. Kepercayaan Kepada Tuhan yang Maha Esa 14 Transportasi 34 Penata Rambut Konstitusi 68 Notaris 88 Wiraswasta 16. Kepercayaan Kepada Tuhan yang Maha Esa
Apabila jawaban elemen data nomor 15 adalah Penghayat Kepercayaan, maka pada Elemen data nomor 16 harap ditulis dengan nama Oganisasi Kepercayaan 15 Karyawan Swasta 35 Mekanik 54 Anggota Kabinet/ 69 Arsitek 89 Lainnya, Sebutkan Apabila jawaban elemen data nomor 15 adalah Penghayat Keperc
terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dianutnya. 16 Karyawan BUMN 36 Seniman Kementrian 70 Akuntan terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dianutnya.
Apabila nama Organisasi dimaksud relatif panjang, maka penulisannya dapat disingkat. 17 Karyawan BUMD 37 Tabib 55 Duta Besar 71 Konsultan Apabila nama Organisasi dimaksud relatif panjang, maka penulisa
Contoh : Paguyuban Ngesti Tunggal, dapat ditulis dengan PANGESTU 18 Karyawan Honorer 38 Paraji 56 Gubernur 72 Dokter Contoh : Paguyuban Ngesti Tunggal, dapat ditulis dengan PANGE
17. Status Perkawinan 19 Buruh Harian Lepas 39 Perancang Busana 57 Wakil Gubernur 73 Bidan 17. Status Perkawinan
Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan status perkawinannya. Jika statusnya "belum kawin", maka dapat melanjutkan ke pengisian elemen data mengenai 29. NIK Ibu Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan status perkawinanny
status hubungan dalam keluarga. Jika statusnya "kawin", maka dapat melanjutkan langsung ke pengisian elemen data mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya "cerai hidup", Jika sudah mempunyai NIK, mohon ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon status hubungan dalam keluarga. Jika statusnya "kawin", maka da
maka dapat melanjutkan pengisian elemen data mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai. 30. Nama Lengkap Ibu maka dapat melanjutkan pengisian elemen data mengenai Akta P
1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati Ditulis dengan nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian 1
18. Akte Perkawinan/Buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 18. Akte Perkawinan/Buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasanga
Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen perkawinan atau tidak. 31. NIK Ayah Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan d
1 Tidak Ada 2 Ada Jika sudah mempunyai NIK, mohon ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon 1
Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 18 yaitu Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah 32. Nama Lengkap Ayah Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian ele
19. Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah Ditulis dengan nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan 19. Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah
Ditulis dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. Ditulis dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki o
20. Tanggal Perkawinan 33. Nama Ketua RT dan RW 20. Tanggal Perkawinan
Ditulis sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaannya Ditulis dengan nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili Ditulis sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut h
 F-1.01
KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
ERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas

ATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi : JAWA BARAT

ama Kepala Keluarga : BOGI AHMAD SEDIATMO Kode-Nama Kabupaten/Kota : SUBANG

: RS. BUMI ABDI NEGARA NO 32 Kode-Nama Kecamatan/Distrik : SUBANG

Kode-Nama Kelurahan/Desa/
de Pos : RT 0 5 1 RW 0 1 6 Jumlah Anggota Keluarga orang Sebutan lain : PASIRKAREUMBI
Nama Dusun/Dukuh/
lepon : Kampung/Sebutan lain :
ATA KELUARGA
Tanggal Berakhir
Nama Lengkap Gelar Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor
Paspor
2 3 4 5 6 7
BOGI AHMAD SEDIATMO 1 2 3
WIDAYANTI 1 2 3
TYO DANU KUSUMA 1 2 3
PUTRI DENIS KUMARA 1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3

Jenis Tanggal/Bulan/Tahun Umur Akte Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan Agama/Kepercayaan Kepercayaan Terhadap Status Akte Nomor Akta Akte Cerai/ Nomor Akta
Tempat Lahir Perkawinan/ Tanggal Perkawinan *) Perceraian/Surat Cerai*)
Tanggal Perceraian*)
Kelamin Lahir (tahun) Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Terhadap Tuhan YME Tuhan Yang Maha Esa Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah*) Surat Cerai*)
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
0 1 KLATEN 04 - 03 1970 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
0 2 JAKARTA 17 - 07 - 1976 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
0 1 JAKRATA 23 - 03 - 1999 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
0 2 SUBANG 16 - 06 - 2002 1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2
1 2 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 1 2

Status Hub. Kelainan Fisik &

Mental Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga
24 25 26 27 28 29 30 31 32
0 1 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 8 SRI SUMARNI ALI JAYENG PRAWIRO
0 3 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 8 RD. SURYA DILAGA SUYONO
0 4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 WIDAYANTI BOGI AHMAD SEDIATMO
0 4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 WIDAYANTI BOGI AHMAD SEDIATMO

ama Ketua RT : ......................., .........................200……..

Mengetahui, Kepala Keluarga,
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Camat/Kepala Distrik……………..…………………… Kepala Desa/Lurah/Sebutan lain……
Kabupaten/Kota……………..**)
ama Ketua RW : Ttd / cap Jempol

Nama Lengkap : Nama Lengkap : Nama Lengkap :

NIP : NIP : NIP : BOGI AHMAD SEDIATMO
ERNYATAAN
emikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
adaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
atatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)
**) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri
 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01) 21. Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri)
Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen perceraian atau tidak
Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja 1 Tidak Ada 2 Ada
Misalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki cukup dipilih angka 1 pada kotak isian formulir Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 21 yaitu Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai
Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar 22. Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai
Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari 1 (satu) lembar. Ditulis dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon
PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA 23. Tanggal Perceraian
Ditulis dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama
Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama
pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 24. Status Hubungan dengan Kepala Keluarga
Al amat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW Beri kode angka pada formulir, sesuai dengan status hubungan keluarga setiap pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga.
Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 1 Kepala keluarga
Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga 2 Suami
Jml Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga 3 Istri
Propinsi : Diisi sesuai dengan Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 4 Anak
Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 5 Menantu
Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 6 Cucu
Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal 7 Orang Tua
Dusun/Dukuh/Kampung : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal 8 Mertua
9 Famili Lain
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA 10 Pembantu
Nomor Urut : 11 Lainnya
Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya.
Nama Lengkap 25. Kelainan Fisik dan Mental
Ditulis nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon.
orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 1 Tidak Ada 2 Ada
Gelar
Lingkari kode angka pada formulir, sesuai dengan gelar yang dimiliki, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama. 26. Penyandang Cacat
Gelar Akademis 2 Gelar Kebangsawanan 3 Gelar Keagamaan Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan jenis kelainan fisik dan mental yang dimiliki.
Untuk pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar. 1 Cacat Fisik
Nomor KTP/Nopen 2 Cacat Netra/Buta
Ditulis sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku 3 Cacat Rungu/Wicara
Alamat Sebelumnya 4 Cacat Mental/Jiwa
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang 5 Cacat Fisik dan Mental
Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan 6 Cacat Lainnya
RW, kelurahan/desa, kabupaten/kkota dan propinsi.
Nomor Paspor 27. Pendidikan Terakhir
Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan pendidikan terakhir yang dimiliki pemohon.
Tanggal Berakhir Paspor 1 Tidak/Belum Sekolah
Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor 2 Belum Tamat SD/Sederajat
Jenis Kelamin 3 Tamat SD/Sederajat
Lingkari kode angka pada pada formulir, sesuai dengan pilihan jawaban. 4 SLTP/Sederajat
Laki-laki 2 Perempuan 5 SLTA/Sederajat
Tempat Lahir 6 Diploma I/II
Ditulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki dituliskan sesuai 7 Akademi/Diploma III/Sarjana Muda
dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran tertulis nama Kecamatan/Desa/Kelurahan/Kampung, maka dituliskan 8 Diploma IV/Strata I
terlebih dahulu nama Kabupaten/Kota selanjutnya dituliskan nama tempat lahir yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir/Akte Kelahiran 9 Strata II
Contoh : Bantul (Desa Tegal Sari, Kecamatan Kretek) 10 Strata III
Tanggal Lahir
Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), 28. Pekerjaan
sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
Umur 20 Buruh Tani/Perkebunan 40 Penterjemah 58 Bupati 74 Perawat
Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan tanggal saat pengisian formulir. 1 Belum/Tidak Bekerja 21 Buruh Nelayan/Perikanan 41 Imam Masjid 59 Wakil Bupati 75 Apoteker
Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 2 Mengurus Rumah Tangga 22 Buruh Peternakan 42 Pendeta 60 Walikota 76 Psikiater/Psikolog
Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak 3 Pelajar/Mahasiswa 23 Pembantu Rumah Tangga 43 Pastor 61 Wakil walikota 77 Penyiar Televisi
Jika jawaban "Ada" dilanjutkan dengan ke elemen data nomor 13 yaitu Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 4 Pensiunan 24 Tukang Cukur 44 Wartawan 62 Anggota DPRD Prop. 78 Penyiar Radio
Tidak Ada 2 Ada 5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 25 Tukang Listrik 45 Ustadz/Mubaligh 63 Anggota DPRD Kab./ 79 Pelaut
Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 6 Tentara Nasional Indonesia (TNI) 26 Tukang Batu 46 Juru Masak Kota 80 Peneliti
Ditulis dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon 7 Kepolisian RI (POLRI) 27 Tukang Kayu 47 Promotor Acara PROFESI SELAIN 81 Sopir
Golongan Darah 8 Perdagangan 28 Tukang Sol Sepatu 48 Anggota DPR-RI PEGAWAI NEGERI 82 Pialang
Beri kode angka pada formulir sesuai dengan golongan darah yang dimiliki pemohon. 9 Petani/Pekebun 29 Tukang Las/Pandai Besi 49 Anggota DPD DAN MANDIRI 83 Paranormal
A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu 10 Peternak 30 Tukang Jahit 50 Anggota BPK 64 Dosen 84 Pedagang
Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa 11 Nelayan/Perikanan 31 Tukang Gigi 51 Presiden 65 Guru 85 Perangkat Desa
Lingkari angka pada formulir sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianut pemohon. 12 Industri 32 Penata Rias 52 Wakil Presiden 66 Pilot 86 Kepala desa
Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hucu 7 Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa 13 Konstruksi 33 Penata Busana 53 Anggota Mahkamah 67 Pengacara 87 Biarawati
Kepercayaan Kepada Tuhan yang Maha Esa 14 Transportasi 34 Penata Rambut Konstitusi 68 Notaris 88 Wiraswasta
Apabila jawaban elemen data nomor 15 adalah Penghayat Kepercayaan, maka pada Elemen data nomor 16 harap ditulis dengan nama Oganisasi Kepercayaan 15 Karyawan Swasta 35 Mekanik 54 Anggota Kabinet/ 69 Arsitek 89 Lainnya, Sebutkan
terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dianutnya. 16 Karyawan BUMN 36 Seniman Kementrian 70 Akuntan
Apabila nama Organisasi dimaksud relatif panjang, maka penulisannya dapat disingkat. 17 Karyawan BUMD 37 Tabib 55 Duta Besar 71 Konsultan
Contoh : Paguyuban Ngesti Tunggal, dapat ditulis dengan PANGESTU 18 Karyawan Honorer 38 Paraji 56 Gubernur 72 Dokter
Status Perkawinan 19 Buruh Harian Lepas 39 Perancang Busana 57 Wakil Gubernur 73 Bidan
Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan status perkawinannya. Jika statusnya "belum kawin", maka dapat melanjutkan ke pengisian elemen data mengenai 29. NIK Ibu
status hubungan dalam keluarga. Jika statusnya "kawin", maka dapat melanjutkan langsung ke pengisian elemen data mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya "cerai hidup", Jika sudah mempunyai NIK, mohon ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon
maka dapat melanjutkan pengisian elemen data mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai. 30. Nama Lengkap Ibu
Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati Ditulis dengan nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
Akte Perkawinan/Buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen perkawinan atau tidak. 31. NIK Ayah
Tidak Ada 2 Ada Jika sudah mempunyai NIK, mohon ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon
Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 18 yaitu Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah 32. Nama Lengkap Ayah
Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah Ditulis dengan nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan
Ditulis dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.
Tanggal Perkawinan 33. Nama Ketua RT dan RW
Ditulis sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaannya Ditulis dengan nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili