PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 474.212/Sos/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Legonkulon Kecamatan

Legonkulon Kabupaten Subang, menerangkan :

Nama : JAKA MAULANA HASANUDIN

Tempat /Tgl Lahir : Subang, 09-01-2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum Kerja
Alamat : Dusun Kalimati RT/RW 012/007 Desa Legonkulon
Kecamatan Legonkulon Kabupaten Subang

Bahwa nama tersebut diatas adalah Warga Penduduk Desa Legonkulon

Kecamatan Legonkulon Kabupaten Subang, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
1. Nama tersebut diatas adalah Warga kami yang bertempat tinggal di Dusun
Kalimati RT/RW 012/007 Desa Legonkulon Kecamatan Legonkulon
Kabupaten Subang dan akan melakukan perjalanan ke Jakarta untuk
bekerja.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagai mana mestinya.
LEGONKULON, 16 Mei 2017
A/n KEPALA DESA LEGONKULON

LUKMAN HAKIM
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 480 /102 / Pe
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Legonkulon Kecamatan
Legonkulon Kabupaten Subang, menerangkan :

Nama Kendaraan : MOBIL PELAYANAN MASYARAKAT DESA

Jenis : CARRY FUTURA TAHUN 2010
Nomor Polisi : B 1861 TKB
Desa : Legonkulon
Kecamatan : Legonkulon
Kabupaten : Subang
Nama Sopir : KARNADI
Alamat : Dusun S. Baru RT/RW 006/004 Desa Legonkulon

Bahwa kendaraan tersebut diatas adalah Mobil untuk pelayanan warga

masyarakat tidak mampu di Desa Legonkulon Kecamatan Legonkulon Kabupaten
Subang sesuai dengan Peraturan Desa Nomor 06 Tahun 2013 Desa Legonkulon.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagai mana mestinya.

LEGONKULON, 12 Februari 2013

KEPALA DESA LEGONKULON

RUSMIN NURYADIN