PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 474 /170 / KS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Legonkulon Kecamatan
Legonkulon Kabupaten Subang, menerangkan :

Nama : HENDRA GUNAWAN

Tempat /Tgl Lahir : SUBANG, 07-07-1994
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dusun KEPUH RT/RW 015/001 Desa Legonkulon
Kec. Legonkulon Kab. Subang

Bahwa nama tersebut diatas adalah Warga Penduduk Desa Legonkulon

Kecamatan Legonkulon Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
1. Bahwa orang tersebut adalah Warga kami yang bertempat tinggal di Desa
Legonkulon Kecamatan Legonkulon Kabupaten Subang dan akan
melakukan perjalanan ke BALI untuk bekerja.
2. KTP yang bersangkutan pada saat ini masih dalam proses pembuatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagai mana mestinya.
LEGONKULON, 01 APRIL 2014
KEPALA DESA LEGONKULON

ATIK JUNENGSIH
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN LEGONKULON
DESA LEGONKULON
Jalan Raya Legonkulon, Nomor. Telp / Fax. ( ) KM 07 Legonkulon

SURAT KETERANGAN JALAN

Nomor : 480 /102 / Pe
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Legonkulon Kecamatan
Legonkulon Kabupaten Subang, menerangkan :

Nama Kendaraan : MOBIL PELAYANAN MASYARAKAT DESA

Jenis : CARRY FUTURA TAHUN 2010
Nomor Polisi : B 1861 TKB
Desa : Legonkulon
Kecamatan : Legonkulon
Kabupaten : Subang
Nama Sopir : KARNADI
Alamat : Dusun S. Baru RT/RW 006/004 Desa Legonkulon

Bahwa kendaraan tersebut diatas adalah Mobil untuk pelayanan warga

masyarakat tidak mampu di Desa Legonkulon Kecamatan Legonkulon Kabupaten
Subang sesuai dengan Peraturan Desa Nomor 06 Tahun 2013 Desa Legonkulon.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagai mana mestinya.

LEGONKULON, 12 Februari 2013

KEPALA DESA LEGONKULON

RUSMIN NURYADIN