PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIGOMBONG
KANTOR DESA SROGOL
Jl. Desa Srogol No.1 Srogol Cigombong Bogor 16110

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI / TEMPAT TINGGAL

Nomor : 470 / 551 / I / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Srogol Kecamatan Cigombong
Kabupaten Bogor, menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama Lengkap : ABDUL RAHMAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Tgl. Lahir : Tanggerang, 21-07-1985
Bangsa/Agama : Indonesia/ Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP/NIK/PASPOR : 3671042107850004
Alamat : Kp. Srogol RT 014 /005 Desa Srogol
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor

Nama tersebut adalah benar BERDOMISILI di Kp. Srogol RT 014/005 Desa Srogol
Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor

Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama 6 Bulan ( enam Bulan ) kalender
terhitung sejak tanggal dikeluarkannya surat keterangan ini.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Srogol
Pada tanggal : 04 Januari 2020

Kepala Desa Srogol

ASEP IRWAN KUSWARA