PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CIGOMBONG
KANTOR DESA SROGOL
Jl. Desa Srogol No. 1 Srogol Cigombong Bogor 16110, email : srogoldesa@gmail.com

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : 472.1 / 350 / I / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala desa srogol Kecamatan Cigombong Kabupaten Bogor
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap : JAENUDIN

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Tgl.Lahir : Sukabumi,22-06-1984
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP/NIK : 3201382206820002
Alamat : Kp.Srogol RT 014/005 Desa Srogol
Kecamatan Cigombong Kab.Bogor

Nama tersebut diatas adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang laki-laki :

1. Nama Ayah
Nama lengkap : GANDI ( Alm )
Tempat tgl.lhr : -
Bangsa/Agama : -
Pekerjaan : -
No.NIK. : -
Alamat : -

Dengan seorang perempuan :

2. Nama Ibu
Nama lengkap : IROH ( Alm )
Tempat tgl.lhr : -
Bangsa/Agama : -
Pekerjaan : -
No.NIK. : -
Alamat : -

Demikian surat keterangan ini kami dibuat dengan sebenar-benarnya agar yang berkepentingan dapat
mengetahui dan memaklumi adanya.

Dibuat di : Srogol
Pada tanggal : 20 Januari 2021

Kepala Desa Srogol

ASEP IRWAN KUSWARA