SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

No.POL. : SKCK/YANMAS/1777/2014/intelkam

Nama Lengkap : GIWEN JESEN

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/Tgl.Lahir ( Umur ) : Bogor, 18 Januari 2007
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Nomor KTP :-
Alamat : Jl.Cibeureum petir Ds.Neglasari RT 02.RW 02.Kec/Kab.Bogor

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan keterangan ini yang didasarkan kepada :

a. Catatan Kriminal yang ada

b. Surat keterangan dari aparat Desa/Kelurahan
c. Daftar pelaku/anggota organisasi atau gerakan terlarang

Maka yang bersangkutan : Merupakan orang yang tidak tercatat dalam tindak kejahatan maupun
berperilaku menyimpang dari norma – norma sosial yang berlaku di masyarakat.

1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :

PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN DI DALAM NEGERI
2. Berlaku dari tanggal : 10 Juni 2018
Sampai dengan tanggal : 10 September 2018

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang
berwajib dapat mengetahui dan menjadikan bahan peiksa seperlunya.

Dikeluarkan di : Bogor
Pada tanggal : 10 Juni 2011

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR

BOGOR
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR BARAT
KECAMATAN DRAMAGA
DESA NEGLASARI
Jl. Cibeureum – Kode Pos 16680

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 204/0015/NG/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Neglasari, Kecamatan Dramaga, Kabupaten Bogor
barat menerangkandengan sebenarnya, bahwa :
Nama : KKN NEGLASARI
NIK : 2021202120212021
Jenis kelamin : LAKI – LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 18 Januari 2007
Warganegara / Agama : WNI / ISLAM
Pekerjaan :-
Status Pernikahan : BELUM KAWIN
Alamat : DESA NEGLASARI RT.RW.
DESA NEGLASARI,KECAMATAN DRAMAGA BOGOR BARAT

Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Neglasari, Kecamatan Dramaga, Kabupaten Bogor
Barat,. Berdasarkan keterangan yang ada pada kami benar bahwa yang bersangkutan tergolong
keluarga yang tidak mampu.
Surat Keterangan ini dibuat untuk Beasiswa.

Demikian surat keterangan ini kami dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

MENGETAHUI, NEGLASARI, 30 Januari 2021

CAMAT DRAMAGA KEPALA DESA NEGLASARI

MUHAMMAD WARIS ZAINAL,S.Pd.