Setelah diadakan peneletian hingga saat dikeluarkan keterangan ini yang didasarkan kepada:
Maka yang bersangkutan : Merupakan orang yang tidak tercatat dalam tindak kejahatan naupun berperilaku menyimpang dari norma-norma
social yang berlaku di masyarakat.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar yang berwajib dapat mengetahui dan menjadikan bahan
periksa seperlunya.