POLRI

E SODAERAH JAWA BARAT

RK OT BO GK OT
R
SE K T OR BOGOR BARA T
A Nomor:10-0252974
JI.Dr.Semeru 89 Bogor 16111

SURAT KETERANGAK CAFATAN KEPQLISIAN

POLICE RECORD
Nomor:SKCKYANMAS/03453NIII/202O/INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa:
This is to certify that:
Nama :IZAL BAEHAKI
Name
Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan
Nationality :INDONESIA
Agama
Religion :ISLAM
T e mpatdan Tal lahir :BUMI AYU,20 September 2000
Place and dateofbirth
:PANCASAN BARU RT 002 RW 012 PASIRJAYA BOGOR
Tempattinggal
Current Address BARAT KOTA BOGOR

Pekerjaan :-
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk :3271042009000016
Citizens card Number
Nomor PassPetKFAS/KIFAP
Passport/KITAS/KITAP
Rumus Si Jan
Fing e rpni ts Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini vang didasarkan kepada
As of screening through the issue here of by virtue of:
Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police Record
bahwa nama tersebut diatastidakmemiliki catatan atau keterlibatandalam keqiatankriminal apapun
th e bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases
a
selam berada dIn onesia
a i .20 Sentemher 2000
duri
sa ng h is/ h er sta yin I donesi
mpaidengan :22 Februari 2024
to
Keterangan ini diberikan berhubungandengan permohonan
This certificate is issuodat the roquest to the application
Untuk kepertuan/menuiu' : MELAMAR PEKERJAAN
For the Purpose
Berlaku dari Tangga
:22 Februari 2024
Valid
Sampaidengan
To
:22 Agustus 2024
Dikeluarkan di:Bogol
lssued in
Pada Tangaal
On

|KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA BOGOR KOTA

KAPOLSEK BOGOR BARAT
Apabla dikemudian hari
ybs teribat
keiahatan/pelanggaran.
SKCK ini dinyalakar
udakberlaku.
t the futue is concemed
inyolved in
crime/violafons.SKCK
is declared invalid
")coret yang tidak pertu SdNDARTI,S.H
KOMISARS POLISI NRP.63030794