KEPOLISIAN NEGARAREPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR Nomor: 13-0342426

RESOR BONDOWOSo
Jalan Veteran No.01 Bondowoso
SURAT KEIERANGAN ÇATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
Nomor SKCKYANMAS/1485/1/2022/SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa
This is to certity that
Nama DEKO SUSANTO
Name
Jenis Kelamin LAKH-LAKI
Sex
Kebangsaan INDONESIA
Nationality
Agama ISLAM
Religion
Tempat dan tal lahir BONDOWOsO, 12 DESEMBER 1993
Place and date of birth
Tempat tinggalsekarang PEJATEN RT 009, RW 002, DESA PEJATEN, KEC. BONDOwoso, KAB.
Curent address BONDOWoSo, PROV. JAWA TIMUR
Pekeriaan GURU
Occupation
Nomor Kartu Tanda Pendudus 3511111212930003
Citizen card number
Nomor Paspor/ KiTAS/ KITAP:
Passport/ KITAS/ KITAP number
Rumus sidik jari 18 L 1 R I00 13
Fingerprints Formula M 1 R
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini vang didasarkan kepada:
As of screening through the issue here of by virtue of:
Catatan Kepolisian yangada:
Existing Police record
bahwanama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases
selamaia berada diIndonesia dari
during hisher stay in Indonesia from 12 DESEMBER 1993
sampai dengan
until
25 JANUARI 2022
Katerangan ini diberikanberhubungandenganpermohonan
This certifcate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju PEMBERKASAN PPPK GURU KABUPATEN BONDOWOSO
For the purpose
Berlaku dari tanggal 25JANUARI 2022
Valid fromn
Sampai dengan 25 JULI 2022
Unti
Dikeluarkandi Bondowoso
ssued In
Pada tanggal 25 JANUARI 2022
On
nKEPALA KEPOLISIAN RESOR BONDOWOSO
KEPALA SATUAN INTELKAM
Apabila dikemudianhai
Ybs terlibat
keiahatan/oelangoaran.
SKGK in dinyatakan
Ddak beraku
f the future is concemed
involved in the crime/
Violations. SKCK is declared
OR
invalid DEKY JULKARNAIN, S.H.
coret yang tidak periu AJUN KOMISARIS POLISI NRP 75070613
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR Nomor: 13-0342426
RESOR BONDOWOSso
Jalan Veteran No.01 Bondowoso

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCKYANMAS/1485/1/2022/SAT INTELKAM
iterangkan bersama ini bahwa
This is to certify that
Nama DEKO SUSANTO
Name
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan :INDONESIA
Nationality
Agama
ISLAM
Religion
Tempat dantallahir BONDOWOsO, 12 DESEMBER 1993
Place and date of birth
Tempat tingagal sekarang PEJATEN RT 009, RW 002, DESA PEJATEN, KEC. BONDOWOSO, KAB
Current address BONDOWoso, PROV. JAWA TIMUR
Pekerjaan
GURU
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3511111212930003
Citizen card number
Nomor Paspor/ KITAS/ KITAP
Passport/ KITAS/KITAPnumber
Rumus sidik jari 18 L1R 10013
Fingerprints Formula
M 1 R 1O1
Setelah diadakan penelitian hingaga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada:
As of screening through the issue here of by virtue of:
Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
bahwanama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases
selama ia berada di Indonesia dari
during his/her stay in Indonesia from 12 DESEMBER 1993

sampaidengan 25 JANUARI 2022

until
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuju PEMBERKASAN PPPK GURU KABUPATEN BONDOWOSO
For the purpose
Berlaku dari tanggal 25 JANUARI 2022
Valid from
Sampaidengan : 25 JULI 2022
Until

Dikeluarkan di Bondowoso
Issued In
Padatanggal 25 JANUARI 2022
On

.nKEPALA KEPOLISIAN RESOR BONDOWOSO

KEPALA SATUAN INTELKAM

Apabila dikemudianhar
OSteriba
kejahatan/pelanggaran
KEPALA
SKCK inl dinyatakan
tidak berlaku
If the future is concermed
OOwO
involved in the crime/
Violations. SKCK is doclared
O8 8ON
invaljd
)coret yang tidak perlu
DEKYJULKARNAIN, S.H.
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 75070613
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR Nomor: 13-0342426
RESOR BONDOWOS0
Jalan Veteran No.01 Bondowoso

SURATKETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCKYANMAS/1485/1/2022/SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa:
This is to certify that
Nama DEKO SUSANTO
Name
Jenis Kelamin LAKIHLAKI
Sex
Kebangsaan
Nationality INDONESIA
Agama
ISLAM
Religion
Tempat dan tal lahir BONDOWOSO, 12 DESEMBER 1993
Place and date of birth
Tempat tinggal sekaran9 PEJATEN RT 009, RW O02, DESA PEJATEN, KEC.
Current address
BONDOWOSO, PROV. JAWA TIMUR BONDOWOso, KAB.
Pekerjaan
Occupation :GURU
Nomor Kartu Tanda Pendudus 3511111212930003
Citizen card number
Nomor Paspor/ KITAS/ KITAR
Passport KITAS/ KITAPnumber
Rumus sidik iari 18 1R 100 13
Fingerprints Formula
M R IO
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini vang didasarkan kepada
As of screening through the issue here of by virtue of:
Catatan Kepolisian yang ada:
Existing Police record
bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases
selama ia beradadi Indonesiadai
during his/her stay in indonesia from
12
DESEMBER 1993

sampai dengan: 25 JANUARI 2022

until
Keterangan ini diberikan berhubungan denganpemohonan
This certificate is issued at the request to the epplicant
Untuk keperluan/menuis PEMBERKASAN PPPK GURU KABUPATEN BONDOwoso
For the purpose
Berlaku dari tanggal 25 JANUARI 2022
Valid from
Sampaidengan 25 JULI 2022
Until

Dikeluarkandi Bondowoso
ssued In
Padatanggal 25 JANUARI 2022
On

a.AKEPALAKEPOLISIAN RESOR BONDOwosO

KEPALASATUAN INTELKAM

Apabila dikemudian han

bs teripa
keiahatan/pelanggaran,
SKCKini dinyatakan
idak berlak
f the future is concened
involved in the c i m e
CO
violations. SKCK is declared
DEKYJULKARNAIN, S.H.
invalid AJUN KOMISARIS POLISI NRP 75070613
tidak peru
)coret yang
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR Nomor: 13-0342426
RESOR BONDOWOSo
Jalan Veteran No 01 Bondowoso

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIANN

POLICE RECORDD
Nomor: SKCKYANMAS/1485/1/2022/SAT INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa.
This is to certify that
Nama DEKO SUSANTO
Name
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Sex
Kebangsaan
INDONESIA
Nationalityy
Agama
ISLAM
Religion
Tempat dan tallahir BONDOwosO, 12 DESEMBER 1993
Place and date of birth
Tempat tinggal sekarang PEJATEN RT 009, RW 002, DESA PEJATEN, KEC. BONDOWOSO, KAB.
Current address BONDOWOSO, PROV. JAWA TIMUR
Pekerjaan
Occupation GURU
Nomor Kartu Tanda Penduduk :3511111212930003
Citizen card number
Nomor Paspor/lKITAS! KITAR
Passport/ KITAS/KITAP number
Rumus sidik jari 18 L 1 R 100 13
Fingerprints Formula
M
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan
1 R
As of surat keterangan ini vang didasarkan kepada:
screening through the issue here of by virtue of
Catatan Kepolisian yang ada:
Existing Police record
bahwanama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan
the bearer hereof proves not to be involved in kriminal apapun
any criminal casesS
selama iaberada di Indonesiadari
during his/her stay in Indonesia from 12DESEMBER 1993
sampaidengan: 25 JANUARI 2022
until

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan

This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuiu PEMBERKASAN PPPK GURU KABUPATEN BONDOWOSOo
For the purpose
Berlaku daritanggal 25 JANUARI 2022
Valid from
Sampai dengan 25 JULI 2022
Until

Dikeluarkandi Bondowoso
Issued In
Padatanggal 25 JANUARI 2022
On

KEPALA KEPOLISIAN RESOR BONDOWOSO

KEPALA SATUAN INTELKAM

Apabila dikemudian hai

Ybs teribat
kejahatan/pelanggaran,
SKCKini dinyatakan
didak berlaku
f the future is concemed
involved in thecime
violations. SKGKis declared OR OND
invalid
) coret yang tidak peru
DEKY JULKARNAIN,S.H.
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 75070613