PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN PURWODADI
DESA BONGKOT
Jln. Emban Dalem, Bongkot, Purwodadi, Purworejo, KodePos 54173

SURAT KETERANGAN
Nomor : 560/260/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SHOLEH SURYANTORO
2. Jabatan : Kepala Desa
3. Alamat : Sawahan RT 03 RW 02 Desa Bongkot
Kecamatan Puwodadi Kabupaten Purworejo

Dengan ini menerangkan :

1. Nama : ADI NUGROHO MUKTI
2. Tempat, Tanggal lahir : Purworejo, 29 Januari 2000
3. Alamat : Klodran RT 04 RW 02 Desa Bongkot
Kecamatan Puwodadi Kabupaten Purworejo
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar warga desa Bongkot dan belum pernah
menikah secara hukum Negara Republik Indonesia maupun menikah secara Agama. Demikian
Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bongkot, 10 Oktober 2022

Kepala Desa Bongkot

SHOLEH SURYANTORO