KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BAGELEN
KEPALA DESA SOMOREJO
Nomor Kode Desa : 33.06.04.2007
Alamat : JL. Krendetan – Somorejo Km.2 Kode Pos 54174

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Sigit Fauzi

2. Tempat & Tgl Lahir : Nganjuk, 26 Juni 1987
3. Kewarganegaraan & Agama : WNI, ISLAM
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Jl. Semeru Rt 03 Rw 01 Desa Tanjungrejo
Kecamatan Loceret Kabupaten Nganjuk Prov. Jawa Timur
6. Surat Bukti : NIK 351804.260687.0007
7. Keperluan : Surat Keterangan Bekerja di Desa Somorejo, Kecamatan Bagele
Kabupaten Purworejo untuk melaksanakan tugas PTSL
(Pengukuran Tanah Sistematis Lengkap)
8. Berlaku mulai : 08 Juli 2021 S/D Selesai
9. Keterangan Lain-lain : - Nama tersebut diatas benar-benar bekerja di Desa Somorejo
Terhitung sejak tanggal 2 Juni 2021 s/d tanggan 7 Juli 2021
- Dan akan melakukan perjalanan Pulang ke :
Jl. Semeru Rt 03 Rw 01, Desa Tanjungrejo, Kecamatan
Loceret Kabupaten Nganjuk Provinsi Jawa Tengah.

Demikian surat pengantar ini dibuat sebagaimana mana mestinya.

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………

Somorejo, 08 Juli 2021

Pemohon Kepala Desa Somorejo

SIGIT FAUZI SUPANGAT

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis

Di sebaliknya dan dibubuhi setempel Desa/ Kelurahan
 KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BAGELEN
KEPALA DESA SOMOREJO
Nomor Kode Desa : 33.06.04.2007
Alamat : JL. Krendetan – Somorejo Km.2 Kode Pos 54174

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ……………………………………………….
2. Nama Ibu : ……………………………………………….
3. Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………….
4. Kewarganegaraan & Agama : ……………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………………………….
6. Tempat Tinggal : ……………………………………………….
7. Surat Bukti : ……………………………………………….
8. Keperluan : ……………………………………………….
9. Berlaku mulai : ……………………………………………….
10. Keterangan Lain-lain : ……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….

Demikian surat pengantar ini dibuat sebagaimana mana mestinya.

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………

Somorejo, .......................................

Pemohon Kepala Desa Somorejo

……………………… SUPANGAT

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis

Di sebaliknya dan dibubuhi setempel Desa/ Kelurahan
 KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BAGELEN
KEPALA DESA SOMOREJO
Nomor Kode Desa : 33.06.04.2007
Alamat : JL. Krendetan – Somorejo Km.2 Kode Pos 54174

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Dian Sintawati

2. Nama Ibu : Suwarsih
3. Tempat & Tgl Lahir : Purworejo, 04-08-2002
4. Kewarganegaraan & Agama : WNI, ISLAM
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Tempat Tinggal : Dusun Kenteng Rt 05 Rw 2 Desa Somorejo
7. Surat Bukti : NIK 330604.440602.0001
8. Keperluan : Memperpanjang SKCK
9. Berlaku mulai : 06 Desember 2021 S/D Selesai
10. Keterangan Lain-lain : - Nama tersebut diatas benar-benar warga Desa Somorejo

Demikian surat pengantar ini dibuat sebagaimana mana mestinya.

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………

Somorejo, 06 Desember 2021

Pemohon Kepala Desa Somorejo

DIAN SINTAWATI SUPANGAT

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis

Di sebaliknya dan dibubuhi setempel Desa/ Kelurahan
 KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BAGELEN
KEPALA DESA SOMOREJO
Nomor Kode Desa : 33.06.04.2007
Alamat : JL. Krendetan – Somorejo Km.2 Kode Pos 54174

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Indah Aryanti

2. Tempat & Tgl Lahir : Purworejo, 14-07-1985
3. Kewarganegaraan & Agama : Indonesia & Islam
4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Tempat Tinggal : Mejing, Rt 01 Rw 06 Ds.Somorejo
6. Surat Bukti : NIK : 330604.540785.0004
7. Keperluan : Keterangan Pengambilan BST
8. Berlaku mulai : 28 Juli 2021 s/d Selesai
9. Keterangan Lain-lain : - Nama tersebut di atas benar-benar warga Desa Somorejo
- Bahwa KPM atas nama SUPARMI (3306045407650001) tidak
Dapat melakukan Pengambilan BST dikarenakan sedang bekerja
di Yogyakarta, sehingga tidak dapat pulang karena adanya
PPKM Darurat Jawa-Bali
- Dan yang akan melakukan pengambilan adalah anak kandung
Yang bernama INDAH ARIYANTI (3306045407850004)

Demikian surat pengantar ini dibuat sebagaimana mana mestinya.

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Somorejo, 28 Juli 2021
Tanda tangan Pemegang Kepala Desa Somorejo

Indah Ariyanti Supangat

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis

Di sebaliknya dan dibubuhi setempel Desa/ Kelurahan
 KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BAGELEN
KEPALA DESA SOMOREJO
Nomor Kode Desa : 33.06.04.2007
Alamat : JL. Krendetan – Somorejo Km.2 Kode Pos 54174

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Somorejo Kecamatan Bagelen Kabupaten
Purworejo menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : Pos Paud Mutiara Abadi

Jenis Lembaga : Pendidikan Anak Usia Dini
Ijin Operasional : 421.1/105/2016
Tempat tanggal berdiri : Somorejo, 6 februari 2015
Status Kepemilikan : Pemerintah Desa
Status Lembaga : Swasta/Non Formal
Nama Pengelola : Reni Puspitosari
Alamat Lembaga : Somorejo Rt 01 Rw 05 Desa Somorejo, Kec. Bagelen
Kab. Purworejo

Lembaga yang bersangkutan benar-benar bertempat tinggal tetap/berdomisili di Desa

Somorejo, Kecamatan Bagelen, Kabupaten Purworejo.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Somorejo, 13 September 2021

Yang menerangkan,
KEPALA DESA SOMOREJO

SUPANGAT

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis

Di sebaliknya dan dibubuhi setempel Desa/ Kelurahan.
 KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BAGELEN
KEPALA DESA SOMOREJO
Nomor Kode Desa : 33.06.04.2007
Alamat : JL. Krendetan – Somorejo Km.2 Kode Pos 54174

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Somorejo Kecamatan Bagelen Kabupaten
Purworejo menerangkan bahwa :

Nama : Hari Fitrianto

Tempat. Tanggal Lahir : Purworejo, 02-05-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
NIK : 3306030205900001
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Sejagir Rt 02 Rw 04 Desa Somorejo
Keterangan Lain-lain : Orang tersebut diatas benar-benar menjalani usaha Dagang
Kelontong dan berkelakuan baik serta tinggal di Desa kami.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat
permohonan Bantuan Bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM).

Pemegang Somorejo, 06 November 2020

Yang menerangkan,
KEPALA DESA SOMOREJO

HARI FITRIANTO SUPANGAT

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis

Di sebaliknya dan dibubuhi setempel Desa/ Kelurahan.

KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BAGELEN
KEPALA DESA SOMOREJO
 Nomor Kode Desa : 33.06.04.2007
Alamat : JL. Krendetan – Somorejo Km.2 Kode Pos 54174

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Somorejo Kecamatan Bagelen Kabupaten
Purworejo menerangkan bahwa :

Nama : Bram Alfariyi

Tempat/Tgl.lahir : Purworejo, 23-09-2007
NIK : 330604.230907.0002
Alamat : Dusun Tepus Rt 04 Rw 05 Desa Somorejo
Kecamatan Bagelen, Kabupaten Purworejo
Nama Orang Tua : Much Latief

Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah menjalani ISOLASI MANDIRI selama 14
(empat belas) hari, terhitung sejak :

Mulai : 23 Juni 2020

Selesai : 06 Juli 2020
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Somorejo, 06 Juli 2020

Yang menerangkan,
KEPALA DESA SOMOREJO

SUPANGAT

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis

Di sebaliknya dan dibubuhi setempel Desa/ Kelurahan.

Lampiran : Surat Keterangan Isolasi Mandiri

Nomor Surat : 474 / / / 2020

FORM VERIVIKASI ISOLASI MANDIRI

Verivikasi Di Mulainya Isolasi Mandiri Verivikasi Berakhirnya Isolasi Mandiri

Somorejo, 23 Juni 2020 Somorejo, 06 Juli 2020

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT 04 RW 05 Ketua RT 04 RW 05
 JOKO SUMITRO JOKO SUMITRO

Somorejo, 23 Juni 2020 Somorejo, 06 Juli 2020

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RW 05 Ketua RW 05

NUR WAHID NUR WAHID

Somorejo, 23 Juni 2020 Somorejo, 06 Juli 2020

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Somorejo Kepala Desa Somorejo

SUPANGAT SUPANGAT
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
isolasi mandiri tersebut diatas tersebut benar-
banar telah dilakukan selama 14 (empat belas)
hari.

KEPALA DESA SOMOREJO

SUPANGAT
 FORMULIR PERMOHONAN
PEMBETULAN / PENERTIBAN KUTIPAN KE II AKTA KELAHIRAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Maritasari
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sejagir, Rt 02 Rw 04 Desa Somorejo, Kecamatan Bagelen
Kabupaten Purworejo

Dengan ini menyatakan permohonan Akta Kelahiran/Penertiban Kutipan ke II Akta Kelahiran:

Nama : Maritasari
No. Akta Kelahiran : …………………………………………………………….
Alasan pembetulan/permohonan penertiban Kutipan ke II HILANG

Urutan anak ke : 3 (Tiga)

Bersama ini kami sampaikan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Kehilangan dari Kepolisisan

2. FC KK
3. FC Surat Nikah Orang Tua
4. Surat Keterangan Kematian
5. FC KTP Maritasari

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku.

Purworejo, …………………… 2021

Pemohon

MARITASARI
 KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN BAGELEN
KEPALA DESA SOMOREJO
Nomor Kode Desa : 33.06.04.2007
Alamat : JL. Krendetan – Somorejo Km.2 Kode Pos 54174

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Somorejo Kecamatan Bagelen Kabupaten
Purworejo menerangkan bahwa :

Nama : Edhi Kartika

Tempat. Tanggal Lahir : Purworejo, 30-08-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
 NIK : 330604.300882.0002
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Sejagir Rt 02 Rw 04 Desa Somorejo
Penghasilan : Rp 1.500.000,- (Satu juta lima ratus ribu rupiah)
Jumlah Anggota Keluarga : 4 (empat)

Yang merupakan orang tua dari :

Nama : Divadiestya Kharisma Nanda A
Tempat. Tanggal Lahir : Purworejo, 12-04-2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
menempuh pendidikan di SMK NEGERI JAWA TENGAH SEMARANG.

Pemegang Somorejo, 24 Maret 2021

Yang menerangkan,
Pj. KEPALA DESA SOMOREJO

EDHI KARTIKA SUMARDI, S.IP

Penata TK 1
NIP 19640222 198607 1 001