PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN PETUNGKRIYONO
KEPALA DESA YOSOREJO
Sekretariat : Jln. Raya Yosorejo Petungkriyono –Pekalongan Kode pos 51193
No Kode Desa
33.26.04.2004
SURAT KETERANGAN
Nomor : 042.5 / 64 / III / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa : YOSOREJO
KECAMATAN : PETUNGKRIYONO
Kabupaten : PEKLALONGAN
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah milik/dikuasai RULIYAH, berupa tanah kering dengan batas-batas :
Utara : RAATI/CASTO
Timur : SLAMET KARIPAH
Selatan : CAHYADI
Barat : JALAN
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari / dikuasi oleh : RULIYAH
Alamat Dk Sikucing Rt 002 Rt 005, Desa Yosorejo, Kecamatan Petungkriyono,
Kabupaten Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah.
2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, Pekerjaan Petani
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama Ruliyah dan tidak menjadi perselisihan dengan
pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk Pekarangan.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yosorejo, 17 Maret 2021

Kepala Desa Yosorejo

RIYATUN
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN PETUNGKRIYONO
KEPALA DESA YOSOREJO
Sekretariat : Jln. Raya Yosorejo Petungkriyono –Pekalongan Kode pos 51193

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN / PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : 042.5 / 73 / X / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa :
5. Sebidang tanah milik/dikuasai ...................., berupa tanah kering dengan batas-batas :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Sungguh-sungguh adalah hak milik dari / dikuasi oleh : .............................
Alamat ........................................., Desa Yosorejo, Kecamatan Petungkriyono, Kabupaten
Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah.
6. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, Pekerjaan ...............
7. Tanah tersebut adalah benar atas nama ...................... dan tidak menjadi perselisihan
dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
8. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan.
9. Petuk D, Girik, Leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah dan Sejenisnya atas tanah tersebut tidak
ada karena : (hilang, musnah, rukas, tidak tertib*)

Yosorejo, ...., ................................... 2019

Plt. Kepala Desa Yosorejo

AKHMAD KHUDORI