Blanko Rutin, 2021-1 Akbar Ali Pupui

Lampiran 13.
( Model A )
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Ende
di – Ende
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ali Akbar
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Nomor KTP : 5308041905620001
Nomor Telpon / HP : 0813-3948-4113
Alamat : Jl.Ikan Duyung, RT.003 RW. 001, Kel.Rukun Lima, Kec. Ende Selatan
Nama Ibu Kandung : Yuliana Abdurahman
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
1. Nama : Johran Akbar
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 5306075604740001
Alamat : Lohayong, RT.013 RW.007, Kel.Lohayong, Kec.Solor Timur
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ………………--………..Tanggal : ……--………...
Dengan ini mengajukan Permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan
2 Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan
Alasan Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan :……………………………………………...
Atas bidang tanah hak / Tanah Negara :
Terletak di : Jl.Ikan Duyung
Desa/Kelurahan : Rukun Lima
Kecamatan/Kota : Ende Selatan
Nomor Hak :-
Luas : ± 403 M.²
Penggunaan Tanah : Pekarangan
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :
1. Sertifikat Asli/foto Copy
2. Foto Copy KTP/Keterangan Penduduk
3. Foto Copy SPPT. PBB. Tahun berjalan
4. Akta Jual Beli,Hibah,Tukar Menukar, Pembagian Harta Bersama, Pemberian hak tanggungan.
5. Surat Keterangan Para Ahli Waris
6. Surat Roya dan Sertifikat Hak Tanggungan
7. Surat Keterangan Riwayat Pemilikan Tanah
8. Surat Pernyataan Bukan Tanah Milik Adat
9. Surat Pernyataan Ganti Rugi / Kwitansi Pembelian Tanah
10. Surat Pernyataan Penyerahan Tanah
11. Surat Pernyataan Tanah-tanah Yang Dipunyai Pemohon
12. Surat Pernyataan Tidak Dalam Sengketap
13. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
14. Surat Pernyataan Penanaman Tanda Batas Bidang Tanah
15. Gambar Kasar Bidang Tanah
16. Surat Kuasa
17. ..........................................................................................…
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila
dikemudian hari dapat di buktikan itu palsu, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Ende, - - 2023.
Hormat Kami,
- ALI AKBAR Materai Rp. 10.000,-

- ABDULAH AKBAR
- MAIMUNA AKBAR
- SAFRUDIN AKBAR
- AYUB AKBAR
- AIDIT AKBAR
- ADE MIRA AKBAR
- JOHRAN AKBAR
Lampiran : 2
Formulir isian 402
Kepada
Yth. Bapak Menteri Agraria dan Tata Ruang /
Kepala Badan Pertanahan Nasional
PERMOHONAN : Di – Jakarta
HAK MILIK Up. Kepala Kantor Pertanahan
HAK GUNA BANGUNAN Kabupaten Ende
HAK PAKAI Di – Ende
*Coret yang tidak perlu
Yang bertanda tangan di bawah ini Johran Akbar alamat Lohayong 1 , dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama dirinya sendiri dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai
/ Hak Pengelolaan dengan keterangan sebagai berikut :
A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur : Johran Akbar / 49 Tahun
2. Kewarganegaraan dan/atau : Indonesia.
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor KTP. : 5306075604740001
Ataupun surat-surat bukti
identitas lainya
3. Pekerjaan / Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
4. Tempat tinggal / kedudukan : Lohayong, RT.013 RW.007, Kel.Lohayong, Kec.Solor Timur
5. Susunan keluarga isteri :
6. Anak yang masih menjadi tanggungan :
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum : ………………………………………
Tgl/Nomor Akte/peraturan Pendirian tgl/
Nomor Keputusan Menteri Dalam Negeri/
Kehakiman
B.MENGENAI TANAH YANG DI MOHON :

1. Letaknya : Jalan : Jl.Ikan Duyung
Rt. / Rw. : 003 / 001
Desa/Kelurahan : Rukunlima
Kecamatan : Ende Selatan
Kabupaten : Ende
Propinsi : Nusa Tenggara Timur
2. Luasnya : ± 403 M.²
Surat Ukur / Gambar Ukur --
Tgl, --- Nomor : ---
3. Batas – batas : Utara : Ade Mira Akbar

Timur : Akbar Madu
Selatan : Akbar Madu
Barat : Ayub Akbar
4. Status Tanah : Tanah Negara, bekas …………………………………….. / Hak

……………………. Sertipikat
(Hak yang melekat SKPT/Kekitir/surat keterangan Lurah Tgl. ……………….
di atas tanah) Nomor : ……………..
5. Jenis dan keadaan tanah : Pertanian / Non pertanian

6. Dasar penguasaan : Hibah
(siapa yang menguasai : Johran Akbar
sekarang kalau pemohon, …………………………………………………..
apa dasarnya sebutkan tgl / ………………………………………………….
nomor aktenya secara beruntun)
7. Rencana penggunaannya : Rumah Tinggal
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
A. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON : 1. …………………………

(sebutkan status tanah, luas dan letaknya
dengan menunjuk kabupaten / kotamadyanya 2.. ………………………..
saja 3. …..……………………
4. …………………… dst.
B. SURAT – SURAT YANG DILAMPIRKAN :
1. Foto copy KTP / Surat Bukti / Surat Bukti
Kewarganegaraan Indonesia / Surat Bukti
Identitas lainnya. : …………………..
2. Foto copy akta atau peraturan pendirian Badan
Hukum danpengesahannya : Tgl……….. No. : ……….
3. Sertipikat, Girik, Surat Kapling, Surat – surat
Bukti pelepasan hak dan pelunasan tanah dan
Rumah yang telah dibeli dari Pemerintah, akta
PPAT, Akta pelepasan hak, putusan pengadilan,
Surat – surat bukti perolehan lainnya. : Tgl……….. No. : ………
4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tgl……….. No. : ………
5. IMB : Tgl……….. No. : ………
6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari
Instansi ……………….. : Tgl……….. No. : ………
7. Foto copy Surat Rekomendasi dari Departemen
Luar Negeri : Tgl……….. No. : ………
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah : Tgl……….. No. : ………
(untuk Instansi)
9. Surat Pernyataan Pemohon mengenai jumlah
Bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki : Tgl……….. No. : ………
10. Surat pelepasan Kawasan Hutan dari instansi : Tgl……….. No. : ………
11. Surat penunjukan atau penyerahan tanah dari
Pemerintah : Tgl……….. No. : ………
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka pendek
dan jangka panjang : Tgl……….. No. : ………
13. Surat Pernyataan atau bukti seluruh modalnya
dimiliki oleh pemerintah : Tgl……….. No. : ………
14. Surat –surat lain :
1) Surat Keterangan Riwayat Pemilikan Tanah.
2) Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Sporadiks).
3) Surat Keterangan Bukan Tanah Milik Adat
4) Surat Pernyataan Penanaman Tanda Batas Pilar.
5) Surat Pernyataan Ganti Rugi / Kwitansi Pembelian Tanah.
6) Surat Keterangan Para Ahli Waris
7) Surat Pernyataan Penyerahan Tanah
8) ………………………………………
Ende, ……- …… - 2023

Pemohon,

- ABDULAH AKBAR
- MAIMUNA AKBAR
- SAFRUDIN AKBAR
- AYUB AKBAR
- AIDIT AKBAR
- ADE MIRA AKBAR
- JOHRAN AKBAR
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
KECAMATAN : ENDE SELATAN
DESA / KEL. : RUKUN LIMA
SURAT KETERANGAN RIWAYAT PEMILIKAN TANAH

NOMOR : …………………………….
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa/Lurah : Rukunlima
Kabupaten : Ende
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. N a m a : Johran Akbar
Tempat/tgl.Lahir : Ende, 16 - 04 - 1974
Nomor KTP : 5306075604740001
Alamat : Lohayong 1, RT.013 RW. 007, Kel.Lohayong, Kec.Solor Timur
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Adalah benar-benar menguasai memiliki sebidang tanah pertanian/non pertanian luas ± 403.M² yang
terletak di Desa/Kel. Rukun Lima, Kecamatan Ende Selatan, Kabupaten Ende, dengan batas – batas sebagi
berikut :
Utara dengan : Ade Mira Akbar
Timur dengan : Akbar Madu
Selatan dengan : Akbar Madu
Barat dengan : Ayub Akbar
RIWAYAT TANAH :
1. Tanah tersebut adalah : Tanah Pertanian / Non pertanain yang semula digarap atau ditempati oleh
Akbar Madu sejak tahun 1957, secara terus menerus, selanjutnya beralih kepada Ali Akbar,Abdulah
Akbar,Maimuna Akbar,Safrudin Akbar,Ayub Akbar,Aidit Akbar,Ade Mira Akbar,Johran
Akbar. pada tahun 1991.berdasarkan Warisan dan selanjutnya beralih kepada …….. pada tahun …….
berdasarkan ……….
2. Pajak Bumi dan Bangunan atas tanah tersebut terdaftar atas nama Akbar Madu karena yang
bersangkutan yang menggarap tanah tersebut / yang bersangkutan adalah pemilik awal tanah tersebut.
3. Tanah tersebut sejak dimiliki oleh Pemohon tidak ada gugatan / tuntutan pihak lain,tidak dijadikan
jaminan hutang dan tidak pernah dialihkan kepada siapapun.
Demikian surat keterangan riwayat kepemilikan tanah ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ende, …….. - …… - 2023

KEPALA DESA/LURAH RUKUN LIMA
…………………………
NIP.
SURAT PERNYATAAN BUKAN TANAH MILIK ADAT

Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Nomor KTP : 5306075604740001
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah Pertanian / Non pertanian yang pada mulanya dikuasai oleh:
Akbar Madu sejak tahun 1957, secara terus menerus, selanjutnya beralih kepada Ali Akbar,Abdulah
Akbar,Maimuna Akbar,Safrudin Akbar,Ayub Akbar,Aidit Akbar,Ade Mira Akbar,Johran Akbar
pada tahun 1991.berdasarkan Warisan dan pada tahun ……. beralih kepada …...bedasarkan …….. dengan
demikian maka saya nyatakan bahwa tanah tersebut adalah bukan berasal dari Tanah Milik Adat
melainkan Tanah Negara yang terletak di :
Jalan : Jl.Ikan Duyung

RT/RW : 003 / 001
Desa/Keluraha : Rukunlima
Kabupaten : Ende
Seluas : ± 403 M² (kurang lebih empat ratus tiga meter persegi. )
Dengan Batas-batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Ade Mira Akbar
 Sebelah Timur : Akbar Madu
 Sebelah Selatan : Akbar Madu
 Sebelah Barat : Ayub Akbar
Selanjutnya bidang tanah tersebut tetap kami kuasai dan tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Ende, – - 2023
Yang Membuat Pernyataan,

- ABDULAH AKBAR
- MAIMUNA AKBAR
- SAFRUDIN AKBAR
- AYUB AKBAR
- AIDIT AKBAR
- ADE MIRA AKBAR
- JOHRAN AKBAR
Saksi-saksi :
1 Nama : Moh. Abdullah 2. Nama : Beny Ali

Umur : 54 Tahun Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Rukun Lima Atas Alamat : Rukun Lima Atas
Tanda Tangan : …………………………… Tanda Tangan : ……………………
Nomor : ..........................................
Tanggal : ..........................................
MENGETAHUI :
KEPALA DESA/LURAH RUKUNLIMA,
…………………………..
NIP. : …………………..
Lampiran 3
Daftar Isian 403
Peraturan Menteri Negara Agraria /Kepala Badan Pertanahan Nasional No. 9 Tahun 1999
SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON
Yang bertanda Tangan di bawah ini :
Nama/Umur : Johran Akbar / 49 Tahun

Kewarganegaraan : Indonesia
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : …………………, Tanggal : ……………, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama pemohon :
Nama : …………………………………………………………………...
(perorangan atau
badan hukum)
Pekerjaan : …………………………………………………………………...
(bila perorangan)
Alamat/ kedudukan : …………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
 Bahwa saya, Isteri/suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah mempunyai tanah
– tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak 1 ( Satu ) bidang dan luas keseluruhannya adalah 719
M.². (Tujuh Ratus Sembilan Belas Meter Persegi)
 Bahwa PT. ( Badan Hukum ) telah mempunyai tanah – tanah ( termasuk ) tanah yang dimohon sebanyak
……( …………) bidang dan luas keseluruhannya adalah …….M.².
(………………………………………………………………………………………..)
Yang perinciannya terdiri dari :
No. Status Hak / Luas ( M2 ) Letak Tanah

Belum Sertifikat (Kab dan Prop.)
1.
2.
3.
4.
JUMLAH=
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut
didepan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.
Ende , - - 2023
PEMOHON,

- ABDULAH AKBAR
- MAIMUNA AKBAR
- SAFRUDIN AKBAR
- AYUB AKBAR
- AIDIT AKBAR
- ADE MIRA AKBAR
- JOHRAN AKBAR
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN
NASIONAL NOMOR 16 TAHUN 2021
TENTANG
PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN MENTERI NEGARA AGRARIA/KEPALA BADAN
PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 3 TAHUN 1997 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 24 TAHUN 1997 TENTANG PENDAFTARAN TANAH
SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Umur : 49 Tahun
NIK : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
NIK : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
NIK : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
NIK : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
NIK : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
NIK : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
NIK : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
NIK : 5306075604740001
Adalah pemilik tanah Kohir No. ………… Persil ………… Kelas ………… seluas
± 403 M2 yang terletak di Blok ……………………Desa/Kelurahan Rukunlima
Kecamatan Ende Kabupaten/Kota Ende
berdasarkan Hibah
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta
peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima
luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas
hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak
mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di
atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut di hadapan pihak
yang berwenang.
Menyetujui pemilik yang berbatasan:
Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan
(Ade Mira Akbar) -

ALI AKBAR Materai Rp. 10.000,-
Sebelah Timur: -
ABDULAH AKBAR
(Akbar Madu) -
MAIMUNA AKBAR
Sebelah Selatan: -
SAFRUDIN AKBAR
-
(Akbar Madu)
AYUB AKBAR
-
Sebelah Barat AIDIT AKBAR
-
(Ayub Akbar) ADE MIRA AKBAR
-
JOHRAN AKBAR
*melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah
SKETSA BIDANG TANAHInformasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain)
atau unsur geografis (jalan, sungai, jembatan).
Kolom Gambar Sketsa Bidang:
Nomor : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah Rukunlima
………………………………………………
NIP.
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN
NASIONAL NOMOR 16 TAHUN 2021
TENTANG
PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN MENTERI NEGARA AGRARIA/KEPALA
BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 3 TAHUN 1997 TENTANG KETENTUAN
PELAKSANAAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 24 TAHUN 1997 TENTANG
PENDAFTARAN TANAH
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Johran Akbar
NIK : 5306075604740001
Agama : Islam
Umur : 49 Tahun
Alamat : Lohayong 1, RT.013 RW. 007, Kel.Lohayong,
Kec.Solor Timur
Nama : Johran Akbar
NIK : 5306075604740001
Agama : Islam
Umur : 49 Tahun
Kec.Solor Timur
Nama : Johran Akbar
NIK : 5306075604740001
Agama : Islam
Umur : 49 Tahun
Kec.Solor Timur
Nama : Johran Akbar
NIK : 5306075604740001
Agama : Islam
Umur : 49 Tahun
Kec.Solor Timur
Nama : Johran Akbar
NIK : 5306075604740001
Agama : Islam
Umur : 49 Tahun
Kec.Solor Timur
Nama : Johran Akbar
NIK : 5306075604740001
Agama : Islam
Umur : 49 Tahun
Kec.Solor Timur
Nama : Johran Akbar
NIK : 5306075604740001
Agama : Islam
Umur : 49 Tahun
Kec.Solor Timur
Nama : Johran Akbar
NIK : 5306075604740001
Agama : Islam
Umur : 49 Tahun
Kec.Solor Timur
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan, RT/RW : Ikan Duyung, RT. 003 RW. 001
Desa/Kelurahan : Rukunlima
Kabupaten/Kota : Ende
NIB : .......................................................................
Status Tanah : Pekarangan
Dipergunakan untuk : Rumah Tinggal
Batas-batas tanah:
Sebelah Utara : Ade Mira Akbar
Sebelah Timur : Akbar Madu
Sebelah Selatan : Akbar Madu
Sebelah Barat : Ayub Akbar
bahwa bidang tanah tersebut:

1. benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah beka milik adat;
2. telah saya kuasai sejak tahun 2021;
3. saya peroleh dari Ali Akbar sejak tahun 2021*);
4. saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas
bidang tanahtersebut;
5. tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan/atau tidak dalam
keadaan sengketa baik sengketa batas ataupun sengketa penguasaan/pemilikan;
6. tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang;
7. bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah;
8. tidak berada dalam Kawasan hutan;
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:
1. Nama :Moh.Abdullah
Umur :54 Tahun
Pekerjaan :Petani/Pekebun
Alamat :Rukun Lima Atas
2. Nama :Beny Ali
Umur :48 Tahun
Pekerjaan :Buruh Harian Lepas
Saksi-saksi :
Ende, …..…………, ………
1.
Yang Membuat Pernyataan,
(.....................................)

2. . - ABDULAH AKBAR
..... - MAIMUNA AKBAR
(.....................................) - SAFRUDIN AKBAR
- AYUB AKBAR
- AIDIT AKBAR
- ADE MIRA AKBAR
- JOHRAN AKBAR
MENGETAHUI :
KEPALA DESA/LURAH RUKUN LIMA,
……………………….......................
NIP : …………………..
SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nomor KTP : 5306075604740001
Adalah benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di Desa/Kelurahan Rukun Lima,
Kecamatan Ende Selatan, Kabupaten Ende, seluas : ± 403 M² (kurang lebih empat ratus tiga. meter
persegi), dengan batas-batas Sebagai berikut :
Sebelah Utara : Ade Mira Akbar
Sebelah Timur : Akbar Madu
Sebelah Selatan : Akbar Madu
Sebelah Barat : Ayub Akbar
1. Tanah yang dimohon sebagaimana tersebut di atas benar-benar Tidak Dalam Sengketa dan tuntutan
dengan Pihak lain dan atau Pihak manapun juga;
2. Jika pernyataan di atas tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi / dituntut sesuai Ketentuan
Peraturan yang berlaku.
Ende, - - 2023
Yang membuat Pernyataan,

- ABDULAH AKBAR
- MAIMUNA AKBAR
- SAFRUDIN AKBAR
- AYUB AKBAR
- AIDIT AKBAR
- ADE MIRA AKBAR
- JOHRAN AKBAR
Nomor :……………………………….
Tanggal :……………………………….
MENGETAHUI :
KEPALA DESA/LURAH RUKUN LIMA,
……………………………..
SURAT PERNYATAAN MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama : Johran Akbar
No. KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nama : Johran Akbar
No. KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nama : Johran Akbar
No. KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nama : Johran Akbar
No. KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nama : Johran Akbar
No. KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nama : Johran Akbar
No. KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nama : Johran Akbar
No. KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Nama : Johran Akbar
No. KTP : 5306075604740001
Umur : 49 Tahun
Benar-benar memiliki sebidang Tanah Pertanian/Non Pertanian, dengan luas + 403 M2, dengan batas-batas
tanahnya :
Utara : Dengan Ade Mira Akbar
Selatan : Dengan Akbar Madu
Timur : Dengan Akbar Madu
Barat : Dengan Ayub Akbar
Yang terletak di RT. 003./RW 001, Dusun ........., Desa/Kelurahan Rukun Lima, Kecamatan Ende Selatan ,
Kabupaten Ende, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Apabila pada saat pelaksanaan kegiatan penetapan batas dan pengukuran bidang tanah dan
pengumpulan data yuridis ada keberatan dari pihak lain atas pelaksanaan kegiatan tersebut di atas maka
saya bersedia untuk tidak melanjutkan kegiatan dimaksud dan bersedia dimediasikan oleh pihak
Pemerintah setempat atau pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Ende.
2. Apabila keberatan dari pihak lain tersebut telah diselesaikan maka saya akan menyampaikan Berita
Acara Penyelesaian keberatan yang ditanda tangani oleh saya dan pihak yang berkeberatan, dan
diketahui oleh Lurah / Kepala Desa setempat.
3. Jika pada saat mediasi tidak tercapai kata sepakat / perdamaian maka saya tidak akan memaksakan
kehandak kepada pihak Kantor Pertanahan Kabupaten Ende, untuk dilanjutkan proses haknya tetapi
besedia menerima hasil kesepakatan yang dicapai atau menunggu sampai ada keputusan yang
berkekuatan hukum tetap dari Pengadilan.
4. Apabila keberatan dari pihak lain tersebut telah diselesaikan maka, saya bersedia menerima
penjadwalan kembali waktu pelaksanaan kegiatan penetapan batas dan pengukuran bidang tanah
tersebut.
5. Apabila pada saat proses masih ada kelengkapan berkas yang perlu dilengkapi maka saya bersedia
untuk melengkapinya.
6. Bidang tanah tersebut belum/pernah*) diterbitkan Sertipikat Hak Atas Tanah;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan sesuatu jaminan hutang-piutang atau tidak dalam keadaan
sengketa, baik batas-batasnya maupun kepemilikan dengan pihak lain dan saya mengetahui dengan jelas
letak/lokasi tanah ini dan batas-batasnya,;
8. Bidang tanah tersebut bukan berasal dari tanah Adat/Ulayat;
9. Bidang tanah tersebut bukan merupakan tanah warisan yang belum dibagikan;
10. Bidang tanah tersebut bukan merupakan Aset Tanah Pemerintah baik Barang Milik Daerah (BMD) dan
atau Barang Milik Negara (BMN);
11. Bidang tanah tersebut berada diluar Kawasan Hutan, bantaran kali dan sempadan pantai;
12. Bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batas tanah sebanyak ( 4 ) buah dan telah sesuai
PMNA/KBPN Nomor 3 Tahun 1997 serta telah mendapat persetujuan dari pihak yang berbatasan;
13. Bidang tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain, baik sengketa batas maupun sengketa
kepemilikan, serta tidak terdaftar sebagai objek Perkara/Sengketa di Pengadilan Negeri, Pengadilan
Tinggi dan atau Mahkamah Agung;
14. Bidang tanah tersebut bukan merupakan tanah absente dan tidak melebihi batas maksimun kepemilikan
hak atas tanah baik untuk tanah Pertanian maupun untuk tanah Non Pertanian;
15. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang-piutang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat
gugatan terhadap bidang tanah tersebut, saya siap mempertanggung-jawabkan dihadapan hukum yang
berlaku baik secara pidana maupun secara perdata.
Ende, …….., ……… 2023

Yang Memebuat Pernyataan,

- ABDULAH AKBAR
- MAIMUNA AKBAR
- SAFRUDIN AKBAR
- AYUB AKBAR
- AIDIT AKBAR
- ADE MIRA AKBAR
- JOHRAN AKBAR
Saksi – saksi :
1. Nama : Moh.Abdullah 2. Nama : Beny Ali
Tpt / tgl.lahir : Ende, 06-06-1969 Tpt / tgl.lahir : Ende,11-08-1974
Pekerjaan : Petani/Pekebun Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Nomor KTP. : 5308040606680001 Nomor KTP. : 5308041108740001
Alamat : Rukun Lima Atas Alamat : Rukun Lima Atas
……………………….
Tandatangan : ………………………. Tanda tangan :
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah Rukun Lima
……………………………………………
NIP.
SURAT KUASA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama/Umur : Johran Akbar / 49 Tahun
Selanjutnya disebut ( PIHAK PERTAMA )
MEMBERI KUASA KEPADA :
1. Nama/Umur : Ali Akbar / 61 Tahun

Alamat : Jl.Ikan Duyung, RT.003 RW. 001, Kel.Rukun Lima, Kec. Ende Selatan
Selanjutnya disebut ( PIHAK KEDUA )
Untuk mengurus dan sekaligus menandatangani semua surat - surat yang berhubungan dengan
Proses Sertifikat tanah terletak di Desa/Kelurahan Rukun Lima Kecamatan Ende Selatan
Kabupaten Ende yang tercatat atas nama : Johran Akbar, dengan luas ± 403 M², Nomor
Sertipikat Hak Milik : ……./……./…….., Tanggal penerbitan sertipikat: …. - ……. - …….,
Nomor Surat Ukur : ……../ ……/…….., Tanggal Surat Ukur : …- …. - …., serta sampai pada
pengambilan Sertipikat Hak Atas Tanah Tersebut.
Dengan batas - batas sebagai berikut :

Utara : Dengan Ade Mira Akbar
Selatan : Dengan Akbar Madu
Timur : Dengan Akbar Madu
Barat : Dengan Ayub Akbar
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.
Ende, …., ………., 2023
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,
-
- ABDULAH AKBAR Materai Rp. 10.000,-
Ali Akbar - MAIMUNA AKBAR
- SAFRUDIN AKBAR
- AYUB AKBAR
- AIDIT AKBAR
- ADE MIRA AKBAR
- JOHRAN AKBAR
Mengetahui,
Lurah / Desa Rukun Lima
SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ali Akbar
Tempat/tanggal lahir : Ende/19-05-1962
Nomor KTP : 5308041905620001
Alamat : Jl.Ikan Duyung,RT/RW.003/001,Kel.Rukun Lima,Kec.Ende Selatan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menghibahkan sebidang tanah dengan segala sesuatu yang ada diatas dengan uraian
sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Jalan : Ikan Duyung

RT/RW : 003/001
Desa/Kelurahan : Rukun Lima
Luas : 403 m2
Penggunaan : Pekarangan
2. Batas-batas Tanah :
Utara : Ade Mira Akbar
Timur : Akbar Madu
Selatan : Akbar Madu
Barat : Ayub Akbar
3. Bidang tanah tersebut saya hibahkan kepada
Nama : Johran Akbar

Tempat/Tgl.Lahir : Ende/16-04-1974
Nomor KTP : 5306075604740001
Alamat : Lohayong 1,RT/RW:013/007,Kel.Lohayong,Kec.Solor Timur
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ palsu maka saya bersedia dituntut dimuka hakim secara pidana
maupun perdata.
Ende, - -2023
Yang menerima Hibah Yang memberi Hibah
Johran Akbar Ali Akbar
Saksi-saksi :
Kami sebagai saksi dengan sanggup mengangkat sumpah bahwa keterangan yang membuat pernyataan tersebut diatas
adalah benar :
1. Nama/Umur :Moh.Abdullah
Pekerjaan :Petani/Pekebun
Tanda Tangan :
2. Nama/Umur :Beny Ali

Pekerjaan :Buruh Harian Lepas
Alamat :Rukun LIMA atas
Tanda Tangan :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
CAMAT ENDE SELATAN KEPALA LURAH RUKUN LIMA

Blanko Rutin, 2021-1 Akbar Ali Pupui

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Rutin, 2021-1 Akbar Ali Pupui

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 13.

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor : ………………--………..Tanggal : ……--………...

Dengan ini mengajukan Permohonan :

- ALI AKBAR Materai Rp. 10.000,-

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

B.MENGENAI TANAH YANG DI MOHON :

3. Batas – batas : Utara : Ade Mira Akbar

4. Status Tanah : Tanah Negara, bekas …………………………………….. / Hak

5. Jenis dan keadaan tanah : Pertanian / Non pertanian

A. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON : 1. …………………………

Ende, ……- …… - 2023

- ALI AKBAR Materai Rp. 10.000,-

SURAT KETERANGAN RIWAYAT PEMILIKAN TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Ende, …….. - …… - 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jalan : Jl.Ikan Duyung

- ALI AKBAR Materai Rp. 10.000,-

1 Nama : Moh. Abdullah 2. Nama : Beny Ali

Tanda Tangan : …………………………… Tanda Tangan : ……………………

KEPALA DESA/LURAH RUKUNLIMA,

SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nama/Umur : Johran Akbar / 49 Tahun

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Yang perinciannya terdiri dari :

No. Status Hak / Luas ( M2 ) Letak Tanah

- ALI AKBAR Materai Rp. 10.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

Menyetujui pemilik yang berbatasan:

Sebelah Utara: Yang membuat pernyataan

(Ade Mira Akbar) -

Kolom Gambar Sketsa Bidang:

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

bahwa bidang tanah tersebut:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

- ALI AKBAR Materai Rp. 10.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sebelah Utara : Ade Mira Akbar

Sebelah Timur : Akbar Madu

Sebelah Selatan : Akbar Madu

Sebelah Barat : Ayub Akbar

Yang membuat Pernyataan,

- ALI AKBAR Materai Rp. 10.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Ende, …….., ……… 2023

- ALI AKBAR Materai Rp. 10.000,-

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut ( PIHAK PERTAMA )

MEMBERI KUASA KEPADA :

1. Nama/Umur : Ali Akbar / 61 Tahun

Selanjutnya disebut ( PIHAK KEDUA )

Dengan batas - batas sebagai berikut :

Ende, …., ………., 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ali Akbar - MAIMUNA AKBAR

- ADE MIRA AKBAR

1. Letak Tanah : Jalan : Ikan Duyung

3. Bidang tanah tersebut saya hibahkan kepada

Nama : Johran Akbar

Yang menerima Hibah Yang memberi Hibah