PENGKAJIAN PASIEN DENGAN KEGAWATDARURATAN

(INITIAL ASSESMENT)

NAMA KELOMPOK:

1. AGUSTINA LIPA IMA

2. ELISABETH SINA

3. HASNI NUR BAITI IMRAN

4. HELENA MARIA YULITA

POLTEKKES KEMENKES KUPANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN ENDE

TA 2022/2023
 KATA PENGANTAR

puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas atas segala rahmat-Nya
sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat waktu. Adapun tujuan dari
penulisan makalah ini untuk memenuhi tugas mata kuliah “KEGAWATDARURATAN”. Selain
itu juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang “PENGKAJIAN PASIEN DENGAN
KEGAWATDARURATAN (INITITIAL ASESMENT)”. Penyusunan makalah ini masih jauh
dari kata sempurna. Semua ini berkaitan dengan terbatasnya waktu dan kemampuan kami yang
masih dalam tahap pembelajaran. Oleh karena itu, kami mengharapkan koreksi dari pembaca
dam Dosen Pembimbing yang dapat meningkatkan pengetahuan kami untuk masa yang akan
datang. Dengan demkian kami mengharapan agar makalah ini bisa bermanfaat bagi semua
pembaca.
 DAFTAR ISI

Contents
KATA PENGANTAR.....................................................................................................................2

DAFTAR ISI..................................................................................................................................3

BAB I...............................................................................................................................................4

PENDAHULUAN..........................................................................................................................4

A. Latar Belakang....................................................................................................................4

B. Rumusan Masalah.................................................................................................................5

C. Tujuan....................................................................................................................................5

BAB II.............................................................................................................................................6

PEMBAHASAN.............................................................................................................................6

A. Pengkajian Primary Survey...............................................................................................6

B. Pengkajian Secondary Assessment.................................................................................11

BAB III.........................................................................................................................................15

PENUTUP....................................................................................................................................15

A. Kesimpulan........................................................................................................................15

B. Saran..................................................................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................................16
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kegawatdaruratan merupakan suatu keadaan di mana seseorang berada pada suatu

kondisi ancaman kematian yang memerlukan pertolongan segera guna menghindari kecacatan
dan kematian. Upaya untuk mengurangi dampak negatif dari kasus kegawatdaruratan adalah
dilakukan Pendidikan kesehatan dengan simulasi pertolongan pertama pada kecelakaan.

Initial Assessment merupakan pengkajian awal yang dilakukan pada menit pertama dalam
menangani kegawat-daruratan pada pasien trauma yang sangat berat dan menentukan
keselamatan pasien.

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan kegiatan praktek

keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang oleh perawat yang
berkompeten di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi biologis,
psikologis, dan social klien baik actual yang timbul secara bertahap maupun mendadak,
maupun resiko tinggi.

Mengingat sangat pentingnya pengumpulan data atau informasi yang mendasar pada
kasus gawat darurat, maka setiap perawat gawat darurat harus berkompeten dalam melakukan
pengkajian gawat darurat. Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat sangat
tergantung dari kecepatan dan ketepatan dalam melakukan pengkajian awal yang akan
menentukan bentuk pertolongan yang akan diberikan kepada pasien. Semakin cepat pasien
 ditemukan maka semakin cepat pula dapat dilakukan pengkajian awal sehingga pasien
tersebut dapat segera mendapat pertolongan sehingga terhindar dari kecacatan atau kematian.

Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu: pengkajian primer
dan pengkajian sekunder. Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan dengan terlebih
dahulu melakukan survey primer untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam
hidup pasien, barulah selanjutnya dilakukan survey sekunder.

yang mengancam hidup pasien, barulah selanjutnya dilakukan survei sekunder. Tahapan
pengkajian primer meliputi : A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan
nafas disertal kontrol servikal: B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola
pernafasan agar oksigenasi adekuat: C: Circulation. mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol
perdarahan: D: Disabilty, mengecek status neurologis: E: Exposure, enviromental control,
buka baju penderita tapi cegah hipotermia (Maryuani, 2012).

Pengkajian primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang mengancam nyawa
pasien. Pengkajian primer dilakukan secara sekuensial sesuai dengan prioritas. Tetapi dalam
prakteknya dilakukan secara bersamaan dalam tempo waktu yang singkat (kurang dari 10
detik) difokuskan pada Airway Breathing Circulation (ABC). Karena kondisi kekurangan
oksigen merupakan penyebab kematian yang cepat. Kondisi ini dapat diakibatkan karena
masalah sistem pernafasan ataupun bersifat sekunder akibat dari gangguan sistem tubuh yang
lain. Pasien dengan kekurangan oksigen dapat jatuh dengan Cepat ke dalam kondisi gawat
darurat sehingga memerlukan pertolongan segera. Apabila terjadi kekurangan oksigen 6-8
menit akan menyebabkan kerusakan otak permanen, lebih dari 10 menit akan menyebabkan
kematian. Oleh karena itu pengkajian primer pada penderita gawat darurat penting dilakukan
secara efektif dan efisien (Mancini, 2011).

Berdasarkan latar belakang diatas, maka kelompok kami tertarik untuk membahas
mengenal pengkajian gawat darurat..

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana pengkajian pasien kegawatdaruratan primary Survei ?
2. Bagaimana pengkajian pasien kegawatdaruratan Secondary Assessment?
C. Tujuan
Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pengkajian Pada Pasien Kegawatdaruratan dengan
pengkajian primary survey dan Secondary Assessment.

BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengkajian Primary Survey

Primary survey menyediakan evaluasi yang sigernatis, pendeteksian dan
manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam
kehidupan. Tujuan dari Primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan
memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas yang
dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde, 2013) :

1. Airway maintenance dengan cervical spine protection

2. Breathing dan oxygenation
3. Circulation dan kontrol perdarahan eksternal
4. Disabillty-pemeriksaan neurologis singkat
5. Exposure dengan kontrol lingkungan.

Sangat penting untuk ditekankan pada waktu melakukan primary survey

bahwa setiap langkah harus dilakukan dalam urutan yang benar dan langkah
berikutnya hanya dilakukan jika langkah sebelumnya telan sepenuhnya dinilai dan
berhasil. Setiap anggota tim dapat melaksanakan tugas sesuai urutan sebagai sebuah
tim dan anggota yang telah dialokasikan peran tertentu seperti away, circwlation, dil,
sehingga akan sepenuhnya menyadari mengenai pembagian waktu dalam keterlibatan
mereka. Primary survey perlu terus dilakukan berulang-ulang pada seluruh tahapan
awal manajemen. Kunci untuk perawatan trauma yang baik adalah penilaian yang
terarah, kemudian diikuti oleh pemberian intervensi yang tepat dan sesuai serta
pengkajian ulang melalui pendekatan AIR (assessment, intervention, reassessment).
General Impressions:

a. Memeriksaan kondisi yang mengancam nyawa secara umum

b. Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera
c. Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)

1. Pengkajian airway

Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas

pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya
sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka
jalan nafas pasien terbuka Pasien yang tidak sadar mungkin memeriukan bantuan
airway dan ventilasi. Tuang belakang leher harus dilindungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi
jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien
tidak sadar(Mancini,2011)

Yang periu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :

a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas?
b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
1) Adanya snoring atau gurging
2) Stridor atau suara napas tidak normal
3) Afitasi (hipoksia)
4) Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
5) Sianosis

c. Look dan Isten bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
 1) Muntahan
2) Perdarahan
3) Gigi lepas atau hilang
4) Gigi paisu
5) Trauma wajah
d. jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
e. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
f. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi:
1) Chin lift/jaw thrust
2) Lakukan suction (jika tersedia)
3) Oropharyngel airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask
Airway
4) Lakukan intubasi

2. Pengkajian Breathing (Pernafasan)

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan

nafas dan keadekuatan pemafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien
tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah:
dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, cdlosure of
open chest injury dan ventilasi.

Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien

antara lain :

a. Look, Isten dan feet lakukan penilaian terhadap ventilasi dan

oksigenasi pasien.
1) Inspeksi dari tingkat pemapasan sangat penting. Apakah ada
tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury,
 Mall chest, suckng chest wounds, dan penggunaan otot bantu
pernafasan.
2) Paipasi untuk adanya : pergeseran trakea. fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks.
3) Auskultasi untuk adanya : suara abnormai pada dada.
b. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika
perlu.
c. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien: kaji lebih lanjut
mengenal karakter dan kualitas pernafasan pasien.
d. Penilaian kembali status mentai pasien.
e. Dapatkan bacaan puise oksimetri jika diperlukan
f. Pemberian Intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi
1) Pemberian terapi oksigen
2) Bag-Valve Masker
3) Intubasi (endotrakeal atau nasaf dengan konfirmasi
penempatan yang benar), jika diindikasikan
4) Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures

7) Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan

berikan terapi sesuai kebutuhan

3. Pengkajian Circulation

Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi

Jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma.
Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea,
hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary reffill, dan penurunan
produksi urin. Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan
salah satu alasan yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi
perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk melakukan upaya
 menghentikan pendarahan. Penyebab lain yang mungkin membutuhkan perhatian
segera adalah: tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinai shock
dan anaphylaxis. Semua perdarahan eksternal yang nyata harus dildentifikasi
melalui paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan baik.

Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain

a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.

b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
1) Menentukan ada atau tidaknya
2) Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
3) Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
4) Regularity
5) Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksi (capfaryreni).
6) Lakukan treatment terhadap hipoperfusi

4. Pengkajian Levelof Consclousness dan Disabilities

Pada primary survey, disabiMty dikaji dengan menggunakan skala AVPU :

a. A-aleri, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah

yang diberikan
b. V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bisa dimengerti
c. Presponds fo pain oniy (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
d. U - unresponswe to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri

5. Expose, Examine dan Evaluate

 Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika
pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-ine
penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada
pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah
semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat
dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperiukan pemeriksaan ulang.

Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang

mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:

a. Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien

b. Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa
pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang
berpotensi tidak stabil atau kritis.

B. Pengkajian Secondary Assessment

Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara menyeluruh dilakukan secara menuju ke
kaki dari depan hingga belakang. Sekunder survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien
mulai stabil. dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.

1. Anamnesa

Data Pemeriksaan subyektif diperoleh dari anamnesis riwayat pasien yang

merupakan bagian penting dari pemulihan pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan
utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan
sistem. Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung dari pasien,
jika berkaitan dengan bahasa, budaya.usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu.
konsultasikan dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali
melihat kejadian.

Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan
keluarga

A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)

 M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung. dosis, atau penyalahgunaan obat

P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah
diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obatobatan herbal)

L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam
sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)

E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang

menyebabkan adanya keluhan utama)

Selain itu apat dilakukan pengkajian PORST saat pasien mengeluhkan nyeri, adapun
pengkajian PORS adalah :

P (Provokes/palliates) : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya

lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat
nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?

Q (quality) : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya? apakah seperti diiris, tajam,
ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien
mengatakan dengan katakatanya sendiri.

R (Radiates) : apakah nyerinys menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri

terlokalisasi di satu titik atau bergerak?

S (Severity) : seberapa parah nyerinya? Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada
nyeri dan 10 adalah nyeri hebat

T (Time) : kapan nyeri itu timbul? Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus
menerus atau hilang timbul? apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya? apakah
nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?

Pengkaji dilakukan dapat juga dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu sebagai
berikut :
 S : Sign and Symptom. Tanda gejala terjadinya tension pncumothoraks, yaitu Ada
Jcjas pada thorak, Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan
lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas pendck,
Dispnca, hemoptisis, batuk dan emfiscma subkutan, Penurunan tekanan darah

A : Allergics Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klicn. Baik alergi obat-
obatan ataupun kebutuhan akan makan minum.

M : Medications (Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially).

Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien
dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan scsuai dengan riwayat
pengobatan klien.

P :Previous medical/surgical history. Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit

sebelumnya.

L :Last mcal (Time) Waktu klien terakhir makan atau minum.

E :Events /Environment surrounding the injury: ie. Exactly what happencd Pengkajian
sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang kemudian
digolongkan dalam SAMPLE..

Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan tanda-

tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi nafas, saturasi oksigen,
tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri.

2. Pemeriksaan Fisik

Fokus pengkajian fisik adalah pada kemampuan fungsional pasien. Metode dan
langkah pemeriksaan fisik dengan: Insepksi , palpasi, perkusi dan auskultasi dengan
melakukan Pemeriksaan Head to Toe dari ujung rambut hingga ujung kaki

Melakukan Pemeriksaan tubuh pasien secara keseluruhan atau hanya beberapa

bagian saja yang dianggap perlu oleh dokter yang bersangkutan Sebelum melakukan
pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan pasien, yang didalamnya
ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan terminasi.
Melakukan pengkajian perpola:

a. Aktivitas / istirahat
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
b. Sirkulasi
Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung gallop,
nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda
homman (bunyi rendah sehubungan dengan denyutan jantung, menunjukkan
udara dalam mediastinum).
c. Psikososial
Ketakutan, gelisah.
d. Makanan / cairan
Adanya pemasangan IV vena sentral / infusc tekanan.
e. Nyeri / kenyamanan
Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nycri dada unilateral meningkat
karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam atau
nyeri menusuk yang diperbcrat oleh napas dalam.
f. Pernapasan
Pernapasan meningkat takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot
aksesori pemapasan pada dada, ckspirasi abdominal kuat, bunyi napas menurun/
hilang (auskultasi a mengindikasikan bahwa paru tidak mengembang dalam
rongga pleura), fremitus menurun, perkusi dada : hipersonor diatas terisi udara,
observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma, kulit : pucat,
sianosis, berkeringat, mental: ansictas, gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan
bernapas, batuk, riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis, inflamasi /
infeksi paru (empicma / efusi), keganasan (mis. Obstruksi tumor).
g. Keamanan
Adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Kegawatdaruratan merupakan suatu keadaan di mana seseorang berada pada
suatu kondisi ancaman kematian yang memerlukan pertolongan segera guna
menghindari kecacatan dan kematian. Upaya untuk mengurangi dampak negatif dari
kasus kegawatdaruratan adalah dilakukan Pendidikan kesehatan dengan simulasi
pertolongan pertama pada kecelakaan.

Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu: pengkajian
primer dan pengkajian sekunder. Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan
dengan terlebih dahulu melakukan survey primer untuk mengidentifikasi masalah-
masalah yang mengancam hidup pasien, barulah selanjutnya dilakukan survey
sekunder.

Primary survey menyediakan evaluasi yang sigernatis, pendeteksian dan

manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam
kehidupan. Tujuan dari Primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan
memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan.

Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara menyeluruh dilakukan secara

menuju ke kaki dari depan hingga belakang. Sekunder survey hanya dilakukan setelah
kondisi pasien mulai stabil. dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok
telah mulai membaik.

B. Saran
Menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, kedepannya kami akan
lebih fokus dan details dalam menjelaskan tentang makalah diatas dengan sumber-sumber
yang lebih banyak yang dapat di pertanggung jawabkan. Semoga pembaca dengan
adanya makalah pengkajian pada pasien kegawatdaruratan (Inititial Assessment) ini
pembaca dapat memahami bagaimana mengkajian dalam kegawatdaruratan.
 DAFTAR PUSTAKA

Fulde,2013. Emergency medicine 5 th edition, Austlia: Elsevier

Mancini MR,Gale AT,(2011). Emergency care and the law. Maryland:Aspen Publication

Maryuani dkk,(2012). Asuhan kegawatdaruratan. Jakarta: Trans Info Media Medis

https://www.academia.edu/10950378/pengkajian_kegawatdaruratan