SURAT PENGAKUAN HAK TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERU ERLANGGA
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Petanggan Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Mempunyai sebidang tanah PERMUKIMAN dengan Luas ± 1.436 M² yang berukuran Panjang
lebih kurang 55,68 M, dengan Lebar lebih Kurang 25,8 M, yang terletak di RT 06 di Dusun III
(Tiga) Kelurahan/Desa Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III, Kabupaten Ogan
Komering Ulu Timur.
2. Bahwa batas – batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : berbatasan dengan : tanah milik Rahmat ( 26,10 M )
Sebelah Selatan : berbatasan dengan : tanah milik Sugianto ( 25,50 M )
Sebeleh Timur : berbatasan dengan : tanah milik Isah ( 55,25 M )
Sebelah Barat : berbatasan dengan : Jalan Dusun ( 56,20 M )
Untuk lebih lanjut jelasnya diuraikan pada sket tanah disebelah ini.
3. Bahwa tanah tersebut sejak saya usahakan sampai dengan sekarang tidak ada gangguan
sengketa, tidak dibebani hak – hak lain dan tidak dalam keadaan disita / perdata pengadilan.
4. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas surat pengakuan hak ini dari segala akibat hukum yang
berlaku, baik karena sanksi pidana maupun perdata tanpa ada yang dikecualikan.
5. Tanah tersebut berasal dari Jual Beli.
6. Surat pengakuan ini, saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani maupun
Rohani, bukan karena bujukan atau paksaan dari siapapun juga yang tidak dipergunakan dengan
itikat buruk.
Saksi – saksi : Karang Endah, 20 Januari 2021
Yang Mengakui Hak
1. NAWAWI : ....................

2. SAIPUDIN : ....................
HERU ERLANGGA
3. RAHMAT : ....................

4. SUGIANTO : ....................

Kepala Dusun

YUSUF TAJIRI

Surat pengakuan Hak ini didaftar pada kantor Kepala Desa, Tanggal, 20 Januari 2021.
Reg. Nomor : 593/ / 2013 /2021.
Dan didaftar pada Kantor Camat Semendawai Suku III Tanggal :
Reg. Nomor : 593.82 / / 08.08 / 2021
CAMAT SEMENDAWAI SUKU III KEPALA DESA

Drs. H. A. SHOLIHAN, MM BENY NUGRAHA,SE

NIP. 197006141997031007
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
 KECAMATAN SEMENDAWAI SUKU III
DESA KARANG ENDAH

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 593/ /2013 /2021

Kepala Desa Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III, Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.
Berdasarkan surat keterangan pengakuan hak saudara HERU ERLANGGA Tanggal 20 Januari 2021.
Registrasi Nomor : 593/ / 2013/ 2021. Tanggal 20 Januari 2021.

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : HERU ERLANGGA
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Petanggan Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur

2. Benar mempunyai sebidang tanah PERMUKIMAN, yang berukuran Panjang lebih kurang 55,68 M,
Lebar lebih kurang 25,8 M, atau Luas lebih kurang ± 1.436 M², terletak di Dusun III (Tiga) Desa
Karang Endah Kecamatan Semendawai Suku III, Kabupaten ogan Komering Ulu Timur.
3. Adapun batas – batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : berbatasan dengan : tanah milik Rahmat ( 26,10 M )
Sebelah Selatan : berbatasan dengan : tanah milik Sugianto ( 25,50 M )
Sebeleh Timur : berbatasan dengan : tanah milik Isah ( 55,25 M )
Sebelah Barat : berbatasan dengan : Jalan Dusun ( 56,20 M )
4. Tanah tersebut dengan surat keterangan tanah ini dikeluarkan, masih tetap milik saudara
HERU ERLANGGA, tidak ada gangguan, sanggahan, sengketa, tidak dibebani hak – hak lain dan
tidak dalam keadaan disita atau perkara pengadilan.
5. Saudara HERU ERLANGGA ( yang mengakui hak ) menjamin sepenuhnya atas segala akibat
hukum yang mungkin timbul karena sanksi pidana ataupun tanpa ada yang dikecualikan.

Demikian Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan benar sebagai hak atas tanah dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : KARANG ENDAH

PADA TANGGAL : 20 Januari 2021

KEPALA DESA KARANG ENDAH

BENY NUGRAHA, SE

GAMBAR LOKASI TANAH

 Tanah milik saudara HERU ERLANGGA dengan ukuran Panjang 55,68 M,
Lebar 25,8 M, Luas 1.436 M². Berada di RT 06 Dusun 03 setelah pengukuran pada
objek lokasi lahan, memang lahan tersebut ada dengan gambar dibawah ini :

RAHMAT
26,10 M

JALAN DUSUN ISAH

56,10 M 55,25 M

SUGIANTO
25,50 M

Lahan / Tanah diukur pada tanggal 19 Januari Tahun 2020.

Pemilik Lahan / Tanah

MATERAI
6000

HERU ERLANGGA
Yang mengukur
1. ISAH ( ................................. )
2. Kadus 03 YUSUF TAJIRI ( ................................. )
3. SAIPUDIN ( ................................. )

Mengetahui,
KEPALA DESA KARANG ENDAH

BENY NUGRAHA, SE

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERU ERLANGGA

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Petanggan Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur

Memang benar saya mempunyai tanah PERMUKIMAN dengan luas 1.436 M², yang terletak di
desa Karang Endah Dusun III RT 06 Kecamatan Semendawai Suku III, tanah tersebut saya miliki
berdasarkan Surat SKT maupun SPPHT dan surat pernyataan ini saya buat guna untuk membuat
SPPHT.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak lain dan apabila dikemudian hari timbul permasalahan dikarenakan ada pemalsuan data
dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menanggung resiko yang ada baik secara hukum
Perdata maupun hukum Pidana. Dan pembatalan surat SPPHT yang sudah dibuat karena tidak
sah lagi.

Karang Endah, 20 Januari 2021

Mengetahui,
Kepala Desa Karang Endah Yang Membuat Pernyataan

BENY NUGRAHA, SE
HERU ERLANGGA

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERU ERLANGGA

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Petanggan Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang ajukan untuk dibuatkan SPPHT dengan
Nomor SK: 593/ /2013/2021 tanggal 20 Januari 2021 tersebut belum pernah diaktakan
atau dibuatkan dalam bentuk surat apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar. Maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya
sesuai dengan hukum yang berlaku dan SPPHT ini tidak berlaku.

Karang Endah, 20 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan

HERU ERLANGGA

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERU ERLANGGA

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Petanggan Kec. Belitang Mulya Kab. OKU Timur

Menyatakan bahwa Surat tanah atas nama Bariah telah hilang. Apabila dikemudian hari
Surat Tanah tersebut diketemukan sehingga mengakibatkan ganda, maka surat tanah Nomor
SK 593/ /2013/201 atas ANAH dianggap tidak sah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar. Maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya
sesuai dengan hukum yang berlaku.
Karang Endah, 14 Oktober 2019
Yang Membuat Pernyataan

SITI HODIZAH