SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : _____________________________

Nama : SUNARTO
Tempat Tgl Lahir : Asahan Mati, 31-12-1979
Bangsa./Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Desa Air Genting Kec. Air Batu Kab. Asahan

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya/Sebenarnya bahwa saya ada Kehilangan
Surat Tanah. Nomor 593/20/IV/AG/2007 Sekitar Tanggal 10 Maret 2022 yang tercecer di sekitar jalan
lintas Sumatera Utara mKabupaten Asahan dan Surat Tanah Tersebut Tidak Sedang di Agunkan/Borokan
dengan Pihak Manapun. Adapun ukuran Tanah Tersebut sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan Jalan : 12,40 Meter

Sebelah Selatan dengan tanah Senen : 12,40 Meter
Sebelah Barat dengan tanah Senen : 18,60 Meter
Sebelah Timur dengan Tanah Hasan : 18,60 Meter
Luasnya : ± 230,64 M² . Letaknya di Dusun II Desa Air Genting

Nomor Surat Tanah dan Ukurannya Berdasarkan Dengan Surat Keterangan Tidak Silang Sengketa
No. 470/451/2013/VII/2013 yang dikeluarkan Pemerintah Desa Air Genting Pada Tanggal 12 Juli 2013.

Demikian Surat Penyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Air Genting, 13 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

= SUNARTO =

Saksi – saksi :

1. Hendra Saputra Siagian

2.
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Sunarto
Tempat : Asahan Mati, 31-12-1979
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Desa Air Genting

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama, Memberikan Kuasa Kepada:

Nama : Hendra Sahputra Siagian
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Konsultan
Alamat : Dusun II Desa Sijabut Teratai

Selanjutnya disebut pihak Kedua

Selanjutnya dalam surat kuasa ini pihak pertama menyatakan bahwa:
Pihak Pertama memberikan kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua untuk mengurus
Surat Keterangan Tanah Desa Air Genting Nomor : 593/20/IV/AG/2007.
an. SUNARTO yang telah hilang dan sampai saat ini belum ditemukan.
Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Air Gennting.13 Februari 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Hendra Sahputra Siagian Sunarto