SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(Milik Kaum)

Saya / Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUHURNI DT. DAMUANSO
NIK : 1307091205520001
Suku : Pitopang
Tempat / Tgl. Lahir : Batu Payuang / 12 Mei 1952
Alamat : Jorong Batu Payuang

Dengan ini menyatakan bawah saya / Kami dengan itikat baik menguasai 5 Piring Sawah,
Tanah Peladangan Milik adat yang terletak di :
Nagari / Kelurahan : Batu Payuang
Kecamatan : Lareh Sago Halaban
Kabupaten : Lima Puluh Kota
Seluas : ± __________ m2 / ha
Penggunaan Tanah : Pertanian

Batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :

Sebelah Timur : Bandar
Sebelah Barat : Bandar
Sebelah Selatan : Tanah / Sawah H. Endrizal Dt. Mangkuto Laksumano Se
belah Utara : Tanah / Sawah saya juga Dt. Damuanso

Sawah dan Tanah Peladangan tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun temurun
yang saya/kami peroleh berdasarkan Surat Kesepakaatan/persetujuan Kaum tanggal 28 September
2022 yang sampai saat ini tetap kami kuasai, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan
tidak dalam sengketa, bukan Aset Pemerintah/Pemerintah Daerah dan tidak berada dalam Kawasan
Hutan.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya, dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain.
Demikianlah surat pemyataan ini kami buat dengan sebenarnya dihdapan saksi-saksi :
1. Nama : H. ENDRIZAL 2. Nama : FEREDI
Dt. Mangkuto Laksumano
Umur : ___ Tahun Umur : ___ Tahun
Suku : Piliang Suku : Piliang
Alamat : Batu Payuang Alamat : Batu Payuang
 Batu Payuang, 28 September 2022
Yang Menyatakan

SYAMSUHURNI DT. DAMUANSO

Dibenarkan Oleh :
Ka Ampek Suku Mamak Kepala Waris
Pitopang

SYAMSUHURNI DT. DAMUANSO SYAMSUHURNI DT. DAMUANSO

Saksi – Saksi :

1. H. ENDRIZAL Dt. Mangkuto Laksumano (__________)

2. FEREDI (__________)

Dibenarkan Oleh :
Mengetahui : Kerapatan Adat Nagari Batu Payuang
Wali Nagari Batu Payuang Ketua

AL ASWANDI AIGA PUTRA, SH. DT. SINARO