PEMERINTAH KABUPATEN BONE

KECAMATAN DUA BOCCOE

DESA PATTIRO
JL.POROS BONE-WAJO. KODE POS 92753

SURAT PERMOHONAN IZIN KERAMAIAN

NOMOR : / DSP-DB / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pattiro menerangkan bahwa :

N a m a Lengkap :…………………………
No .KTP :…………………………
Tempat/Tgl.Lahir :…………………………
Agama :…………………………
Pekerjaan :…………………………
Alamat :…………………………

Oknum tersebut diatas bermaksud Melakukan PESTA PERNIKAHAN/PESTA RAKYAT,DAN

KERAMAIAN LAINNYA
Pada :
Hari / Tanggal :
Tempat : Dusun……………………..Desa Pattiro.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya..
Pattiro, 2018
Kepala Desa Pattiro,
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
KECAMATAN DUA BOCCOE
DESA PATTIRO
JL.POROS BONE-WAJO. KODE POS 92753

SURAT KETERANGAN DAMAI

NOMOR : 100 /DSP-DB / III /2018

Pada hari ini Tanggal 22 Maret 2018 kami yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a Lengkap : PATTOLA
Tempat/Tgl.Lahir : TOJAMPA,01 JULI 1975
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : KAWIN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : LACCORI
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (Pelaku)

N a m a Lengkap : SARADDA
Tempat/Tgl.Lahir : MAROS,31 DESEMBER 1978
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : KAWIN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : PATTIRO
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua mewakili (Korban).

Sebagaimana yang telah diterangkan diatas bahwa Pihak Pertama merupakan pelaku dari korban
kecelakaan oleh Pihak Kedua.
1. Pihak pertama bersedia membayar biaya kerusakan sepeda motor pihak kedua dan pihak pertama
membantu biaya pengobatan pihak kedua diluar BPJS sebanyak Rp.5.000.000.00 (Lima Juta Rupiah)
2. Atas kesepakatan ini maka kedua belah pihak dianggap sudah berdamai seterusnya Pihak pertama
dinyatakan bebas dari tuntutan apapun dari Pihak Kedua maupun dari pihak lain yang berkaitan dengan
permasalahan ini berdasarkan surat kesepakatan yang telah dibuat dan disepakati bersama.

Demikian Surat Keterangan Damai ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pattiro,22 Maret 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SARADDA PATTOLA

a.n. Kepala Desa Pattiro,

Sekdes

MUH.YUNUS NAFKA
NIP.19660711 200701 1 021