PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN TANAH GROGOT

KETUA RUKUN TETANGGA 02 DESA TAPIS
Jalan Di. Panjaitan Desa Tapis

SURAT KETERANGAN
Nomor: 06/Ds.Tapis-RT.02/II/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO ANDRIANTO SAPUTRA
Jabatan : Ketua RT 02
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nadia Agustina
Tempat/Tanggal Lahir : Tanah Grogot, 10-08-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tapis Gg Rambutan
Sedang ada keperluan untuk membuat surat :
A. Kartu Keluarga/KTP Asli/Sementara
B. Keterangan Berkelakuan Baik/ SKKB
C. Keterangan Bepergian/Pas Jalan/Pindah Tempat/Berdomisili
D. Keterangan Nikah/Cerai/Rujuk
E. Keterangan Keramaian/ Meninggal Dunia
F. Keterangan Tanda Lapor Diri/Berbadan Sehat
G. Akte kelahiran/Keterangan Usaha
H. Surat Keterangan Tidak Mampu
I. Surat Keterangan Kuliah
J. Surat Keterangan Tidak Sengketa
K. Surat Keterangan ...................................................
Bahwa nama tersebut adalah benar warga RT 02 Desa Tapis Kecamatan Tanah Grogot
serta dikenal dan beradat baik dimasyarakat.
Demikian surat ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanah Grogot, 17 Maret 2022
Ketua RT 002

Eko Andrianto Saputra