PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN RENGAT BARAT

Jl. Patin Blok D No. 3 Kel. Pematang Reba, Kode Pos 29351
Email: panwasrengatbrt@gmail.com, HP. 081371697452

Model B.2-DD

FORMULIR TEMUAN
Nomor : 04/TM/PILEG/I/2019
Nasional : Indonesia
Provinsi : Riau
Kabupaten/Kota : : Indragiri Hulu
Kecamatan : Rengat Barat
Desa/Kelurahan : Pematang Reba

1. Data Pengawas
a. Nama : Jaya Syahputra Nasution
b. Nomor Identitas (KTP/Paspor/SIM) : 1402021708760004
c. Tempat/Tgl Lahir : Sei. Berombang, 18 Agustus 1976
d. Jenis Kelamin : Laki-Laki
e. Pekerjaan : Perdagangan
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Alamat : Pematang Reba
h. No. Telp/HP : 081371697452
i. Fax : .............................................
j. E-Mail : .............................................

2. Peristiwa yang dilaporkan

a. Peristiwa : Kampanye tanpa STTP
b. Tempat Kejadian : Jl. Lintas Timur KM. 10 Desa Talang Jerinjing
c. Hari dan Tanggal Kejadian : Senin, 21 Januari 2019
d. Waktu Kejadian : 14.30-15.30 WIB
e. Terlapor : HJ. WISMA HAPPY, SE. MM
f. Alamat Terlapor** : Pematang Reba
g. No. Telp/HP Terlapor : -

3. Saksi – saksi
1. Nama : Sri Wahyuni
Alamat** : Desa Talang Jerinjing
No. Telp/Hp : 082283818784
2. Nama : Merlan Sihotang
Alamat** : Desa Sungai Baung
No. Telp/Hp : 083124477429

4. Bukti-Bukti :
a. Foto di lokasi kejadian (Terlampir)
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
d. .................................................................................................................
e. .................................................................................................................
5. Uraian singkat kejadian :
Kegiatan kempanye berjalan dengan aman dan tertib. Dimulai dari pukul 14.30 dan diakhiri
pukul 15.30. Sambutan dari ketua tim pemenang dan sambutan langsung dari calon DPRD
Provinsi Riau, atas nama ibu HJ.WISMA HAPPY.SE.MM. Isi dari penyampaian sambutannya
yaitu beliau mensosialisasikan diri bahwa beliau adalah Calon Legislatif DPRD Provinsi Riau,
dan jika terpilih beliau akan menciptakan lapangan kerja bagi pemuda dan ibu2 di Desa
Talang Jerinjing. Beliau juga memberikan baju yg bergambar dirinya dan kalender. Acara
dihadiri lebih kurang 30 orang dari masyarakat setempat. Penyelenggara acara menyediakan
air minum dan kue.

Diteruskan di * : Bidang Penanganan Pelanggaran Pemilu

Hari dan Tanggal : Selasa, 22 Januari 2019
Waktu : 10.00 WIB

Saya menyatakan bahwa isi temuan ini adalah yang sebenar-benarnya dan
saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.

Pengawas Pemilu,

JAYA SYAHPUTRA NASUTION

Penerima Temuan,

MERLAN SIHOTANG

Keterangan:
*Bidang Penanganan Pelanggaran Pemilu
FOTO KEJADIAN