PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN BOSAR MALIGAS

NAGORI MARIHAT TANJUNG
ALAMAT : EMPLASMEN BUKIT LIMA Kode Pos. 21183

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475 / / 36.84 / 2009 / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMADSURIAWAN, S.Pd.I

Jabatan : Pangulu Marihat Tanjung.

Menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : MUHAMMAD RIDHO RANGKUTI

Umur : 55 tahun.
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Emplasmen Bukit Lima.Nagori Marihat Tanjung.

Adalah benar penduduk Nagori Marihat Tanjung, Kecamatan Bosar Maligas, Kabupaten
Simalungun yang sehubungan dengan kepindahan yang bersangkutan ada membawa :

Jenis : Peralatan Rumah Tangga.

Klasifikasi : Sembarang.
Asal : Milik Sendiri.
Keperluan : Digunakan untuk perabot dan peralatan rumah tangga.

Dan barang tersebut akan dibawa Ybs pada :

Hari / Tanggal : Sabtu / 03 Maret 2018

No. POL. Kenderaan : BK 9362 CA
Nama Supir : SUBUR
Tujuan : Jl. Ir. Juanda Kota Binjai Timur
Desa / kelurahan : Sei Mencirim:
Kecamatan : Binjai Timur
Kabupaten : Binjai
Propinsi : Sumatra Utara

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat atas pemintaan yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Marihat Tanjung.

Pada tanggal : 03 Maret 2018

PANGULU MARIHAT TANJUNG

MUHAMMAD SURIAWAN, S.Pd.I

Adapun barang barang yang dibawa oleh truk tersebut adalah :

1. Lemari Pakaian 2 Buah

2. Lemari Kaca 2 Buah
3. Tempat Tidur 1 Set
4. Perkakas dapur 4 Peti
5. Rak Piring 1 Buah
6. Meja 2 Buah
7. Alat Tukang 3 kotak
8. Dudukan Kompor 1 Buah
9. Besi Beton 10 Btg
10. Besi pipa 10 Btg
11. Drum 2 Buah
12. Kompor Elpiji 1 Buah
13. Tanaman Seledri 10 Pot
14. Burung 5 Ekor

PANGULU MARIHAT TANJUNG

MUHAMMAD SURIAWAN, S.Pd.I