SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS GARAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : AMIH BT AKIM
Tempat Tgl. Lahir : Cianjur, 05 Maret 1940
Warga Negara : Indonesia
NIK : 3203234503400008
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sukasirna RT.003 RW.002 Desa Cimaragang Kecamatan Cidaun
Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat.
Dengan hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri selaku penggarap tanah atas tanah seluas 400 m² yang
terletak di Kp. Sukasirna RT. 003/002 Desa Cimaragang Kecamatan Cidaun Kabupaten Cianjur, dengan No
SERTIPIKAT : 10.13.02.03.1.00267 serta batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah Bpk. Wahya
Sebelah Timur : Tanah Ibu Amih
Sebelah Barat : Tanah Bpk. Mulyana
Sebelah Selatan : Tanah Ibu Amih
DISEBUT PIHAK PERTAMA
2. N a m a :DIKMAN TOPIK
Tempat Tgl. Lahir :Cianjur, 02 April 1979
Warga Negara :Indonesia
NIK :3203230204790006
Pekerjaan :Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat :Kp. Sukasirna RT.003 RW.002 Desa Cimaragang Kecamatan Cidaun
Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sendiri selaku yang menerima pelepasan garapan atas tanah
seluas 400 m² yang terletak di Kp.Sukasirna RT. 003 RW. 002 Desa Cimaragang Kecamatan Cidaun
Kabupaten Cianjur dengan No SERTIPIKAT :10.13.02.03.1.00267
SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya (Pihak Pertama) selaku penggarap tanah sebagai tersebut di atas dengan ini menyatakan
melepaskan garapan atas tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA pada Tanggal 07 Maret 2018.
2. Bahwa dengan terjadinya pelepasan garapan atas tanah tersebut, PIHAK PERTAMA melepaskan
segala hak dan tuntutan atas tanah tersebut sehingga menjadi tanah garapan PIHAK KEDUA tidak
dalam keadaan sengketa baik menguasaannya maupun batas-batasnya.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA sebelumnya tidak pernah melepaskan garapan kepada pihak lain kecuali
hanya kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA tidak keberatan apabila PIHAK KEDUA
akan mengajukan permohonan hak milik kepada pejabat yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Cimaragang, 07 Maret 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Metrai 6000

DIKMAN TOPIK AMIH BT AKIM

Saksi-Saksi

1. Dedi Ruhandi Bin Carna (........................) Turut Menyaksikan

Kepala Desa Cimaragang,
2. Jajang Bin Carna (........................)

3. Endarsilah Binti Carna (........................)

4. Yuningsih Binti Carna (........................) TONI GUNAWAN, S.Pd

5. Upar Bin Juhria (........................)

6. Yuliawati Binti Dudung (........................)