PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DESA CLUMPRIT
KECAMATAN PAGELARAN
Jl . Panglima Sudirman No.101 Kode Pos 65174 . Desa-clumprit@malangkab.go.id

SURAT KETERANGAN
No. 470 / / 35.07.33.2001/ XI / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Clumprit

Kec.Pegelaran Kab. Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah
yang tersebut dibawah ini :
Di SPPT
SPPT No : 35.07.141.005.020-0131.0
Atas Nama : BUNAWI.
Luas : 300

Di SERTIPIKAT
Sertipikat Hak Milik
No : 01664
Tanggal Ukur : 22/06/2020
Nomor Ukur : 01636/Clumprit/2020
Luas : 2.153 m2
Atas Nama : RUDATIN RENANING TIYAS

Bahwa Luas tanah yang benar adalah di Sertipikat yaitu seluas 2.153
m2 dan masih diusulkan pembetulan luas ke Bapenda.

Surat keterangan ini diberikan kepda yang bersangkutan untuk

kelengkapan Administrasi.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Clumprit, 22 November 2023

. Kepala Desa Clumprit

SUBUR
 SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Ahli Waris almarhum / Almarhumah
SUMADIANTO AFFANDI, S.Pd., M.M menyatakan dengan sebenarnya bahwa
almarhum / Almarhumah SUMADIANTO AFFANDI, S.Pd., M.M Tempat tinggal
terakhir di Jalan raya Clumprit Rukun Tetangga. 009 / RW. 002 Desa Clumprit Kec
Pagelaran Kab Malang.Meninggal dunia pada 29 Juli 2023, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa semasa hidupnya Almarhum / Almarhumah telah menikah dengan :
Suami /Istri satu satunya atau pertama bernama ENDANG TRIASMAWATI, S.Pd.
dan memiliki anak 2 (Dua) anak Kandung yang sekarang masih hidup:

1. Nama : ENDANG TRIASMAWATI, S.Pd.

NIK : 3507336106690001
TTL : Malang, 21-06-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Raya RT.009 / RW.002 Desa
Clumprit Kecamatan Pagelaran Kabupaten Malang.

2. Nama : YULIA PUTRI ANUGRAHAENI

NIK : 3507335107010001
TTL : Malang, 11-07-2001
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Raya RT.009 / RW.002 Desa
Clumprit Kecamatan Pagelaran Kabupaten Malang.

3. Nama : ARETHA ZERLINDA NARISWARI

NIK : 3507336206060001
TTL : Malang, 22-06-2006
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Raya RT.009 / RW.002 Desa
Clumprit Kecamatan Pagelaran Kabupaten Malang.

1. Bahwa di luar nama – nama tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris lain dan
apabila ada ahli waris yang mengaku dan benar menurut undang – undang maka
kami sanggup untuk mengganti kerugiannya.

2. Bahwa pada saat pernyataan ini di buat nama – nama sebagaimana tersebut pada
angka 1 masih hidup.

Surat keterangan ini dibuat untuk Penutupan Dan Pencairan Akun BANK.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehatwal afiat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, kami bersedia di tuntut berdasarkan hukum yang berlaku ,
dan agar dapatnya di pergunakan sebagai mana mestinya ,

Clumprit, 13 Maret 2023

Yang membuat pernyataan /Para ahli waris

1. ENDANG TRIASMAWATI, S.Pd. :................................

2. YULIA PUTRI ANUGRAHAENI :................................
3. ARETHA ZERLINDA NARISWARI :................................

SAKSI – SAKSI
1. Nama : ICA DANITA.
Umur : 39 th
 Alamat: RT. 008 / RW.002 Desa Clumprit Kec Pagelaran Kab Malang
TTD :

2. Nama : WINOYO.
Umur : 56 th
Alamat: RT .001/ RW. 001 Desa Clumprit Kec Pagelaran Kab Malang
TTD :

No.Reg: No Reg: 470/ 043/35.07.33.2001/IX/2023

Mengetahui,
Camat Pagelaran Kepala Desa Clumprit

BAMBANG PRIAMBODO, SP.MM. SUBUR

Pembina Tingkat I
NIP. 19700509 199803 1 003